改變外科手術預防性抗生素使用對經濟效益與術後傷口感染的影響：
以闌尾切除術與腹式子宮切除術為研究對象

林明鋒1,2　賴姝惠2 　黃美鑾2

衛生署新竹醫院　1感染科　2感染管制委員會

外科預防性抗生素使用的品質標準化，一方面可降低術後傷口感染發生的比率，一方面可減少因過度使用抗生素所需費用及所帶來的副作用。本研究的目的就是希望藉著改變外科手術預防性抗生素使用，評估對經濟效益與術後傷口感染的影響。衛生署新竹醫院於民國90年12月開會討論後，修訂闌尾切除術及腹式子宮切除術之預防性抗生素的臨床路徑。90年7月至12月定為執行前期，91年1月至6月定為執行後期。闌尾切除術收案共149人，腹式子宮切除術收案21人。預防性抗生素於術前30分鐘內給予比率在執行前期與執行後期分別為：闌尾切除術22.9%及93.6%，腹式子宮切除術57.1%及85.7%；執行前後期的預防性抗生素使用時限小於24小時之比率改變如下：闌尾切除術分別為1.4%及91.0%，腹式子宮切除術則分別為14.3%及100%。就闌尾切除術而言，執行後期較執行前期的平均住院天數減少0.8天(p<0.001)，平均藥費及平均總醫藥費分別節省50.3%(p<0.001)及7.4% (p=0.005)。而腹式子宮切除術預防性抗生素之執行後期雖較執行前期的平均住院天數增加0.1天，但統計上並無意義(p=0.688)。其平均藥費及平均總醫療費則分別節省62.0%(p<0.001)及11.2%(p=0.038)。在研究期間，兩項手術無論於執行前期或後期均無術後傷口感染。此研究顯示修改外科臨床路徑預防性抗生素之使用，不但可提高術前30分鐘內給予抗生素的比率，大幅減少過長的使用時間，而且可以有效的減少不必要的醫療支出，但卻不會引起術後傷口感染比例的上升。(感控雜誌2003;13:130-8)

關鍵詞：預防性抗生素、闌尾切除術、子宮切除術、傷口感染

前　言

對於多數手術而言，術前給予適當之預防性抗生素，已經證實可以降低術後傷口感染率[1-3]。很多醫院對於各項手術預防性抗生素的用法、用量、使用期限及給予時機都制定準則，以供醫師遵循[2-5]。現今對於手術預防性抗生素的推薦做法為術前兩小時內經靜脈給予預防性的抗生素[6]，使用期限不超過24小時[7-11]。如手術時間過長(超過3小時)、失血過多(>1500㏄)，則追加一劑[7,11-13]。除了遠端迴腸、盲腸及結腸手術使用cefotetan及cefoxitin以外，多數手術可以使用efazolin做為預防性抗生素[2-5,11]。

衛生署新竹醫院自民國89年1月起參加台灣醫療品質指標計畫(TQIP)，對外科手術預防性抗生素使用之相關指標加以監測研究。由指標的分析，我們發現本院預防性抗生素使用時間過長，而且第一劑給予的時間也不正確。此一研究的目的就是希望藉著改變外科手術預防性抗生素使用，評估對經濟效益與術後傷口感染的影響，從而確定本院外科手術預防性抗生素的使用準則。

材料與方法

衛生署新竹醫院是一具有679張普通病床及43張加護病床的區域醫院。自民國89年1月起參加TQIP外科預防性抗生素使用之相關指標研究。指標包括-指標Ⅱ-b：外科預防性抗生素使用比率、外科預防性抗生素術前30分鐘給予比率、外科預防性抗生素術前2小時給予比率、外科預防性抗生素使用時限為24小時內之比率。指標之相關手術包括髖關節成形術、膝關節成形術、闌尾切除術及腹式子宮切除術。

本院於參加初期並未利用TQIP外科手術預防性抗生素使用之指標的統計結果，擬定相關對策。為改善本院外科預防性抗生素之使用，由感控小組收集相關文獻與現行使用情形向本院副院長報告，並由副院長於民國90年11月20日召集感控小組、骨科、外科及婦產科醫師開會討論制定外科預防性抗生素使用準則。
其中外科及婦產科醫師同意自民國90年12月分別修改闌尾切除術及腹式子宮切除術之臨床路徑。會議決議這兩項手術預防性抗生素使用的一般準則包括:1.第一劑由病房取藥，至手術房麻醉時再由開刀房護理人員施打、2.術前醫囑註明帶至手術房施打、3.手術時間超過3小時或大失血得於術中追加一劑、4.手術術後無須給予抗生素。腹式子宮切除術之預防性抗生素定為術前靜脈給予cefazolin 1g。因為cefoxitin於健保抗微生物製劑使用規定屬第二線用藥，故闌尾切除術之預防性抗生素定為術前肌肉注射gentamicin 1.7mg/Kg(一般給予80mg)及靜脈給予metronidazole 500mg。

研究期間為民國90年7月1日至91年6月30日，於本院接受闌尾切除術或腹式子宮切除術之病患，一一調閱其病歷記錄。收案對象排除入院時或住院中有非本手術引起之感染，術前接受治療性抗生素使用者，非單純性闌尾炎者，包括壞死性闌尾炎(gangrenous appendicitis)、腹膜膿瘍、急性闌尾炎併發腹膜炎及闌尾破裂，但急性化膿性闌尾炎(acute suppurative appendicitis)則列入收案對象。90年7月至90年12月定為執行前期，91年1月至91年6月定為執行後期，於收案病人中比較前後期之外科預防性抗生素使用比率(接受預防性抗生素之手術病人數/接受手術病人數)、外科預防性抗生素術前30分鐘給予比率(劃刀前30分鐘內接受預防性抗生素之手術病人數/接受預防性抗生素之手術病人數)、外科預防性抗生素術前2小時給予比率(劃刀前2小時內接受預防性抗生素之手術病人數/接受預防性抗生素之手術病人數)、外科預防性抗生素使用時限為24小時內之比率(接受預防性抗生素小於或等於24小時之手術病人數/接受預防性抗生素之手術病人數)、平均住院天數、平均藥費、平均總醫藥費及術後傷口感染之差異。術後傷口感染依照1992年CDC訂定之院內外科傷口感染定義收案[14]。

以SPSS8.0統計軟體對執行前期及執行後期中之類別變項，使用X2或是two-tailed Fisher's exact test做統計分析，對等距或比率變項，則使用t-test。P值定為＜0.05為有意義。

結　果

研究期間，本院共有266人接受闌尾切除術(執行前期占132人，執行後期占134人)，27人接受腹式子宮切除術(執行前期占17人，執行後期占10人)。經排除不符收案定義者，闌尾切除術收案共149人，其中執行前期占70人(25人接受腹腔鏡闌尾切除術)，執行後期占79人(28人接受腹腔鏡闌尾切除術)。腹式子宮切除術收案21人，其中執行前期有14人，執行後期有7人。這兩項手術於執行前後期之預防性抗生素使用比率、預防性抗生素術前30分鐘給予比率、預防性抗生素術前2小時給予比率、預防性抗生素使用時限為24小時內之比率、以及病患之男女比率及平均年齡列於表一。

就闌尾切除術而言，其中執行後期預防性抗生素之術前30分鐘給予比率及使用時限為24小時內之比率均較執行前期大幅提高，分別由22.9%上升為93.6%(p<0.001)，1.4%上升為91.0% (p<0.001)，兩者都達統計上意義。執行後期之78位曾接受預防性抗生素之闌尾切除術的病患中有5位未能於術前30分鐘內給予預防性抗生素；5位之中有2位是劃刀後才給抗生素；1位是急診給過抗生素後，手術前未再給予；另2位則原因不明。有7位接受闌尾切除術病患於執行後期使用預防性抗生素超過24小時，其中有5位病患由同一位小兒外科醫師開刀。腹式子宮切除術的預防性抗生素之術前30分鐘給予比率及使用時限為24小時內之比率，則分別由57.1%上升至85.7%(p=0.337)，14.3%上升至100%(p<0.001)。於執行後期中接受腹式子宮切除術的7位病患中，有1位於劃刀後才給予預防性抗生素。

闌尾切除術及腹式子宮切除術預防性抗生素用法改變及其所造成的影響見表二。就闌尾切除術而言，執行後期較執行前期的平均住院天數減少0.8天(p<0.001)，平均藥費及平均總醫藥費分別節省1,000.5元 (p<0.001)及2,464.9元(p=0.005)，占原有費用的50.3%及7.4%。而腹式子宮切除術預防性抗生素之執行後期雖較執行前期的平均住院天數增加0.1天，但統計上並無意義 (p=0.688)。其平均藥費及平均總醫藥費則分別節省了1,147.2元 (p<0.001)及4,657元(p=0.038)，占原有費用的62.0%及11.2%。在研究期間，兩項手術無論於執行前期或後期均無術後傷口感染。

討　論

理想之外科預防性抗生素使用須包括正確的個案選擇，適當藥劑的使用，正確的劑量、給藥途徑、給藥時間與用藥期限，必要時得於術中追加抗生素[15]。必須使用預防性抗生素的外科手術包括術後傷口感染危險性高或一旦感染就造成嚴重後果的手術[3,5]。目前研究結果傾向對闌尾切除術[16,17]及腹式子宮切除術[18]給予預防性抗生素。腹式子宮切除術之預防性抗生素推薦為術前靜脈給予cefazolin 1g，而闌尾切除術則為術前靜脈給予cefoxitin 1-2g[3]。Lau等人的研究顯示gentamicin與metronidazole的組合和cefoxitin在預防闌尾切除術後之敗血症具有相等的效果[19]。依健保抗微生物製劑使用規定cefoxitin屬第二線用藥，故本研究採gentamicin及metronidazole之組合。

給予預防性抗生素最適當的時間應為麻醉誘導期，Classen 等認為術前2小時內給藥，術後傷口感染最低 [6]。所以，我們訂定準則，將第一劑帶至手術房由麻醉部人員於麻醉時施打。結果無論是闌尾切除術或腹式子宮切除術，執行後期之預防性抗生素術前30分鐘給予比率均較執行前期提高。然而，執行前後期的術後傷口感染率卻沒有因給藥時間的正確性增加而有所差異。推測可能的原因是因為本研究兩項手術的個案數太少，執行前後期都沒有傷口感染，所以不易看出預防性抗生素給藥時機對術後傷口感染的影響。

就單純闌尾切除術或腹式子宮切除術而言，多數預防性抗生素的準則對於用藥期限都傾向術前給予一劑，術後不再給予[2-5]。不過所謂單純闌尾切除術一般對象指的是沒有破裂或壞死的闌尾炎。至於所有急性化膿性闌尾炎之預防性抗生素是否也是術前給予一劑，術後不再給予，則有待進一步研究。在一項前瞻性隨機雙盲試驗研究中，220人接受胃、膽、大腸之手術，以cefamandole做為預防性抗生素，術後多用5天，並未能減低傷口感染[8]。然而，有一定比例的外科醫師未能遵照此原則使用預防性抗生素。美國鹽湖城LDS醫院於1985年調查其外科預防性抗生素使用超過48小時者佔40%[15]。南台灣某醫學中心的研究顯示其一般外科及整形外科手術預防性抗生素之術後用藥天數不當者佔47.2%[20]。本院闌尾切除術及腹式子宮切除術的預防性抗生素使用時限為24小時內之比率於執行前期都偏低，透過準則的制定，分別由1.4%上升為91.0%，14.3%上升至100%。如此一來，可以因減少預防性抗生素的使用，降低藥物費用，也節省全部的醫療費用。
Davey認為正確使用預防性抗生素可以減少術後傷口感染，縮短住院天數[21]。本研究也發現提早停止闌尾切除術術後預防性抗生素的使用，並未增加其傷口感染率，且平均住院天數還減少0.8天(p<0.001)。

雖然透過準則的制定，闌尾切除術執行後期仍有6.4%未能在劃刀前30分鐘給予預防性抗生素，9.0%預防性抗生素使用超過24小時。這些未能遵照準則給予預防性抗生素的個案，可以回饋給臨床醫師做為品質管理的一部分。其中小兒外科醫師對小孩的闌尾切除術之預防性抗生素只給術前一劑有較大的疑慮。所以，執行後期預防性抗生素使用超過24小時的7位病患中，其中有5位由同一位小兒外科醫師主刀。本研究的限制在於收案數目較少，所以影響術後傷口感染的分析。而且未能追蹤病人出院後的情形，對於延遲的傷口感染，也可能出現誤差。

台灣地區手術預防性抗生素使用的分析顯示各醫院在使用抗生素的種類上差異極大[22]。因為使外科預防性抗生素使用的品質標準化，一方面可降低術後傷口感染發生的比率，一方面可減少因過度使用抗生素所需費用及所帶來的副作用[11]。所以，各醫院可以參考準則，制定預防性抗生素使用標準，縮小各自的差異。
透過這個研究，我們認為依準則修改外科預防性抗生素之使用，不但可提高術前30分鐘給予抗生素的比率，大幅減少過長的使用時間，而且可以有效的減少不必要的醫療支出，也不會引起術後傷口感染比例的上升。

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Impacts of Clinical Pathways on Surgical
Antibiotic Prophylaxis on Economic Benefits
and Postoperative Wound Infections in Appendectomy and Abdominal
Hysterectomy

Ming-Feng Lin 1,2　Shu-Hui Lai 2　Mei-Luan Huang 2

1 Division of Infectious Diseases, Department of Internal Medicine,
2 Nosocomial Infection Control Committee, Hsin-Chu Hospital, Department of
Health, Hsin-Chu, Taiwan　　　　　　　　　　　　　　

The purpose of this study was to evaluate the influence of setting up the
policies on surgical antibiotic prophylaxis on economic benefits and postoperative
wound infections. At our hospital, we changed the policy after a consensus meeting
and revised clinical pathways for the appendectomy and the abdominal hysterectomy.
The pre-intervention period was from July to December, 2001; and the
post-intervention, from January to June, 2002. One hundred forty-nine patients
receiving appendectomy, and 21 patients undergoing abdominal hysterectomy
were included. The proportions of those receiving prophylactic antibiotics 30
minutes prior to incision in pre-and post-intervention period were: appendectomy,
22.9% vs.
93.6%; and abdominal hysterectomy, 57.1% vs. 85.7%. The rates of prophylactic
antibiotic use within 24 hours in pre- and post-intervention period were:
appendectomy, 1.4% vs. 91.0%; and abdominal hysterectomy, 14.3% vs. 100%.
For appendectomy patients, the average hospital stay shortened 0.8 days
after the intervention (p<0.001). The average cost savings for the drugs and the
total hospital bill were 50.3% (p<0.001) and 7.4% (p=0.005), respectively. For the
abdominal hysterectomy, the average hospital stay was 0.1 day longer after
the intervention, not statistically significant (p=0.688); the cost
savings were 62.0%
(p<0.001) for the drugs, and 11.2% (p=0.038) for the total hospital
bill. During the study period, there were no infections in both types of surgeries either
before or after the intervention. The study showed that setting up proper clinical pathways
can dramatically increase the number of cases with appropriate timing in prophylactic
antibiotic administration and decrease the hospital costs, without any
change in the rate of post-operative infections.
(Infect Control J 2003;13:130-8)

Key words: antibiotic prophylaxis, appendectomy, hysterectomy, wound infection