投稿分類 感控監測

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 大腸鏡採檢異常事件報告

投稿標題(英): Reporting of abnormal events in colonoscopy sampling

投稿摘要: 內視鏡是現今醫療相當重要檢查工具，應用也非常廣泛，包括支氣管鏡、胃鏡、膽道鏡、大腸鏡等檢查，因此內視鏡的清潔消毒更受重視，定期進行內視鏡之採檢監測，以維護醫療品質及病人安全，也是感染管制重點常規工作之一。近年來無痛腸胃鏡越漸普及，為符合病人之特殊情況與需求，本院手術室備有2支專屬腸鏡供無痛腸鏡檢查使用。
2015年12月25日進行每季手術室腸鏡監測，以管路浸潤法進行採檢，共監測腸鏡A、腸鏡B及自動洗滌機消毒液共3件檢體，12月29日接到細菌室通知，其中腸鏡B培養結果為Pseudomonas aeruginosa，腸鏡A及洗滌機消毒液為no growth，隨即通知手術室護理長進行處理及調查，包括重新清洗鏡支、進行腸鏡儲存櫃清潔消毒、更換洗滌機消毒溶液、聯絡洗滌機廠商進行檢查及維護、查閱前次至採檢日期間之個案資料並列接觸者名單。
追蹤調查結果發現手術室腸鏡使用頻率因施作醫師於2015年10月離職後銳減，經查自10月28日採檢至12月25日期間僅2位病人使用，而採檢出Pseudomonas aeruginosa，雖為醫療照護相關感染常見致病菌之一，但亦廣泛存在於土壤、污水或潮濕環境，故推測可能因閒置未使用之時間過長及儲存環境潮濕導致。12月30日執行手術室腸鏡複採共3件樣本，2016年1月2日培養結果均為no growth。
經介入處理後，改善措施有：1.將腸鏡A、B以顏色標籤進行標示，以利工作人員辦別並於單位存有使用紀錄；2.腸鏡使用後立即進行清洗，清洗後存放於儲存櫃；3.每日更換儲存櫃內之無菌布巾，確保櫃內儲存環境乾燥及清潔；4.檢查前一日將腸鏡鏡支取出重新進行清洗後乾燥，才能予病人檢查之用。5.追蹤接觸者共2位，自檢查當日追蹤一個月，均無異常培養報告及不適回診情形。6.洗滌機重新更換消毒溶液，並由廠商於2016年1月13日完成洗滌機設備維護及檢查，確認功能正常。由本事件報告可知定期進行內視鏡之監測確實有其必要性，方可確保病人安全外，另外，若單位內人力或操作流程有所異動時，應回饋予相關單位，視情況調整作業流程，以避免類似異常事件再次發生。

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