投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心呼吸照護中心Burkholderia cepacia complex群聚事件調查處理

投稿標題(英): Investigation and Management of a Burkholderia cepacia complex Cluster at respiratory Intensive Care Unit of a Medical Center

投稿摘要: 背景：某醫學中心檢驗室回饋呼吸照護中心培養為B. cepacia complex個案有增加情形，調查本病房於2016年10月至12月期間血流感染5例，事件發生前半年僅2件，由於同時期其它單位未有類似情形，疑似群突發故展開調查，並提供感染管制措施。
方法：1.蒐集群突發個案資料；2.檢視醫療照護作業；3.進行環境清消及環境採檢；4.舉辦跨部門會議制定對策。
結果與討論：1.本加護病房共24床，有13間病室為兩人房，2間負壓隔離病室，收治對象為呼吸器依賴。分析感染個案：男性佔60%；年齡中位數82.5歲；住院至感染日中位數37天；60%痰液培養陽性移生至血流。2.現場觀察發現未落實手部衛生為主因，護理師執行抽痰前25%、後90%、呼吸治療師添加潮濕加熱器和傾倒集水器50%、助理員處理傾倒及清洗抽吸瓶時未於每個病人間更換手套。3.感管措施介入進行改善：A請環管課協助以高濃度漂白水加強環境清消及抽痰時易碰觸環境；B為了解感染來源及移生情形，陸續進行四次環境採檢，採樣點包含環境、器材，其中第三次為明確配對病人和機器關係，進行管路及病人痰液主動篩檢；第四次拆解呼吸器採檢和Filter及呼吸管路更換後使用時間之影響釐清相關性；採檢陽性率23.2%(38/163件)，主要陽性點為水(加熱器水、水瓶、廢水瓶)及濾心、氧氣/抽痰轉扭、手部衛生及痰液主動篩檢。4.舉辦跨部門會議檢視工作規範。
結果：經脈衝凝膠電泳方法鑑定，環境採檢(含痰液主動篩檢)：完成63%(24/38)；群突發疑似病人：完成60%(3/5)。以下係上述進行細菌分型分析：群突發疑似病人共有3種型別(B.G.H)並非單一型別；環境採檢A.B.C.D型，其中A型佔多數，顯示細菌並沒有散播到環境；針對管路及病人配對三組皆不同型別，顯示並沒有互相傳遞；呼吸管路更換後使用時間之影響顯示加熱器水中細菌，約在管路使用後4天即可能出現，病患吐出之細菌種類和加熱器類似，推測加熱器細菌來自病患，潮溼瓶之水質污染來自於後端管路之回流。
結論：此波的血流感染群突發個案脈衝凝膠電泳分型不相同，推估非屬同一群突發事件；由於此菌佔水中優勢突顯此菌問題，管路安裝時間愈長回流風險愈高。本次經跨部門團隊協助；呼吸治療科針對作業流程填加蒸餾水於潮濕加熱器、傾倒集水器之冷凝水作業流程明訂步驟及手部衛生時機；護理部制訂呼吸器管路固定高度以防止管路積水及針對助理員傾倒及清洗抽吸瓶作業流程，明訂步驟及手部衛生時機；俾利人員遵循，是處理此事件收穫。

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