投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 運用團隊資源管理改善血液透析室RO水總菌落數異常事件

投稿標題(英): Using team resource management to improve the abnormal number of RO water total colonies in hemodialysis room

投稿摘要: 一、 動機
透析用水水質檢測依據血液透析及腹膜透析訪視作業評量標準規定應每月檢測一次，且透析用水的細菌含量依AAMI規範：總菌落數應低於 100CFU/ml，當總菌落數大於 50 CFU/ml應採取改善行動。某區域醫院血液透析室於106年度監測異常件數除高於105年度外，且菌落數大於200 cfu/ml的採檢點所使用的透析機為Toray透析機，故由感染管制中心主導邀請感染科、腎臟內科、洗腎室、醫事檢驗科、工務組、醫工共同組成團隊，利用團隊成員間討論溝通方式共同分析異常原因。
二、 事件調查與處理經過
(一) 採用醫療團隊資源管理模式，共同檢視RO管路耗材更換期程、管路消毒(消毒劑、消毒比例、程序、消潔消毒劑、餘氯測試)、透析機台保養維護管理(Toray、NIKKISO-27、Fresenius-4008S，依合約分為廠商保養或醫工維護)、檢驗報告異常值回饋及菌種鑑定、人員採檢技術是否遵照SOP執行。
(二) 依據3種透析機台錄製洗腎室人員採水技術短片，經團隊多次討論、共同檢視流程短片達以下共識：(1)醫工協助自報廢Toray機台裁下連接管，示範仿造機台內部構造方式進行RO機台採水，Toray機台的連接管建議先以酒精泡消方式清消；(2)由9名團隊成員配合採水檢驗時間(06:30AM)進行採水技術錄影稽核，以確保人員能完全依照SOP採水，用以排除人為污染疑慮。
(三) 採水技術討論：
(1) Toray機台此次運用連接管進行RO採水，人員操作熟悉度更純熟後，應可以減少放水60秒時手持管路的機會。
(2) NIKKISO-27機台出水口為噴灑式，建議放水時的接水桶可以轉向，以減少噴濺區域。
(3) Fresenius-4008S機台出水口管路消毒部份需人員手動後推，會有手接觸到前端管路的疑慮，建議採水前的手部衛生確實落實乾洗手搓洗需大於20秒或濕洗手搓洗大於40秒。
三、 結果
在採水技術稽核錄影的過程中，發現人員採水前的酒精棉枝消毒皆大於作業指導書中規定的三枝棉籤，且採水流程皆有遵從標準作業流程；此次共有採水機台17台，檢驗結果皆為0 CFU/ ml。在此次實地稽核前，系統並未刻意做額外的消毒，故証實水系統無異常；於採檢部份如何模擬病人實際用水方式取水，對水質監控結果判讀才不會產生偏差，則是日後團隊仍需努力的方向。

稿件檔: