投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域教學醫院透過漂白水濃度測試計檢測發現漂白水濃度不足

投稿標題(英): Investigation of abnormal event of insufficient bleach concentration tested by bleach meter in a regional teaching hospital

投稿摘要: 前言:漂白水常用於醫療機構環境消毒，而有效濃度之漂白水才能有效殺滅病菌。因此本院感管中心購入漂白水濃度測試計，以作稽查使用。此事件為感管人員於稽查時發現泡製漂白水濃度不足，經由介入與調查，發現為原液6%漂白水濃度異常，後續通知採購單位作檢討改善，且建立漂白水濃度驗收機制，以確保品質。材料與方法:本院購入之漂白水濃度測試計為單一按鍵操作，量測範圍為0~1200ppm，故不適合直接檢測原液
，感測值1 ppm，誤差範圍150~1200ppm(±5%+1d)，溫度範圍0~50℃。泡製漂白水及檢測操作步驟為1.泡製0.05%濃度:用乾淨容器先注入5000 cc清水，再加入50cc 6%漂白水攪拌均勻或泡製0.1%濃度:用乾淨容器先注入5000 cc清水，再加入100cc 6%漂白水攪拌均勻。2.按下按鍵，將濃度計斜插入水中約2公分，讓探頭完全浸泡水中，左右轉圈搖晃以驅除探頭內的空氣以加速反應。3.在畫面讀取讀數。現況調查及處理結果:本院清潔人員分為外包及院聘。外包人員使用之漂白水由外包公司提供，而院聘人員使用之漂白水由醫院總務室採購。清潔人員就職前需接受教育訓練，依本院「環境清潔作業規定」，一般及抗藥性細菌病室分別以0.05及0.1%不同濃度的漂白水進行環境清毒。為方便作業
，規劃統一制式化泡置漂白水的水桶及量杯，並不定時查核。本次異常事件為感管師於環境稽查時，發現A、B病房使用中之漂白水濃度不足，為了釐清是否因人員泡製不當所致；先測驗人員是否能依規定說出正確濃度及泡製方法，並現場操作泡製0.05及0.1%漂白水，觀察泡製流程及工具使用的正確性，同時檢視消毒液有效日及開瓶日，另外也排除其他因素如泡製過久、未使用制式工具等原因。當日再次檢測發現A病房外包人員現場泡製漂白水濃度顯示合格，但B病房院聘人員即便操作正確，現場泡製之漂白水濃度卻仍顯示不足。為進一步釐清原因，感管師與護理長共同監視下，將不同廠牌漂白水原液(本院/外包採購)分別現場泡製0.1%濃度各1桶作檢測，結果顯示：使用本院採購之6%漂白水所泡製之濃度不足，而使用外包採購之6%漂白水所泡製之濃度則合格，後續全面盤查本院所採購之漂白水，泡製後均有濃度不足之現象。確認異常後通知總務室處理，立即建立漂白水濃度驗收機制，並進行換貨及後續更改採購之方案，以確保貨源品質穩定，使清潔人員能夠以有效濃度之漂白水進行環境清消。經改善處理，感管中心於後後續之稽查中未再發現異常。

稿件檔: