投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院疑似CRE菌種KPC基因群突發事件

投稿標題(英): Sudden incident of suspected CRE strain KPC gene cluster in a regional hospital

投稿摘要: 前言：
某區域醫院108年1-5月CRE(Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae)通報疾病管制署共22件，陽性率為54.5%(12/22)，檢出KPC基因占83.3%(10/12)，經分析以2B加護病房、2B及6A等病房無法排除人、時、地相關性，疑似未落實手部衛生及環境清潔導致。
方法：
感染管制中心介入之感管措施如下：
1.加強發生單位(2BI、2B、6A)執行手部衛生及環境清潔，於108/5/20-5/26全面使用0.5%漂白水進行環境清潔及終期消毒。
2.108/5/14由感染管制中心及總務室進行院內3種品牌漂白水濃度測試。
3.於108/5/20-6/14針對發生單位(2BI、6A、2B)進行環境採檢。
4.依據環境採檢結果進行環境清潔規範確認。
5.持續監控發生單位多重抗藥性菌種發生率。
結果：
1.108年5月經漂白水實測結果發現2種品牌漂白水濃度不足，請資材室及總務室確認產品品質；並公告修訂院內漂白水泡製方法。
2.108年5月環境監測結果，雖未檢出CRE，但檢出其他抗藥性菌種陽性率26%，另針對病房未訂有清潔機制的設備於108年6月與總務室、護理部召開臨時會議，確認責任歸屬及清潔機制。
3.108年8月以此次群聚感染事件及改善措施設計成教案於進行全院教育訓練，共有97人參加。
4.108年6月起病房終期消毒稽核新增螢光測試法，合格率僅36.9%，故新增3場次環保人員教育訓練，並於108年10月舉辦「病床環境清潔競賽」活動，合格率提升至81.7%，有效提升清潔成效。
5.自108年9月起，2BI、6A、2B即無新增CRE-KPC個案。
結論：
後續於108年7月至108年9月配合每月環境清潔消毒稽核實測漂白水濃度合格率100%；並統計該區間CRE通報個案之情形，共新增通報5例CRE個案，陽性率40%(2/5)，檢出KPC基因個案共3例，但皆非2BI、6A、2B來源，排除人時地相關。故將持續監測環境清潔成效。

稿件檔: