投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 北部某區域醫院加護病房MHT-KP菌種感染增加事件調查之經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing of MHT-KP strain infection increased in intensive care unit of a regional teaching hospital

投稿摘要: 前言
本院於每週執行監測住院中檢驗出MDRO(抗藥性微生物群)之病人，並於感染管制例行性業務會議中討論個案發生相關性，搭配資訊系統「＠抗」警示提醒現場醫療人員，做好感染管制措施。108年7月內科加護病房，病房總床位20床，住院病人臨床檢體中分離出Klebsiella pneumoniae-MHT(+)菌株為4株；流行期與流行前期（108年1月至108年6月）Klebsiella pneumoniae-MHT(+)個案數為8例，經Fisher exact，P值=0.18，不具統計學上意義，但感染個案明顯增加並與床位鄰近有關，因此介入調查。
方法
運用田野方式與環境採樣進行調查，經調查4例個案於侵入性檢查之支氣管內視鏡編號有二例個案相同，且皆為於一週內檢查後驗出MHT-KP菌種，因此同步進行加護病房與支鏡室環境採樣，於支鏡室採檢內視鏡與支鏡毛刷，以釐清相關性，支鏡採檢培養結果為未驗出細菌，故排除為內視鏡移生之感染。加護病房環境採樣培養報告結果調查後發現在共用儀器之耳溫槍、血糖機驗出A.baumannii、A.nosocomialis致病菌種。病室呼吸器面板、呼吸器固定支架、磅砰檢驗出E.facecium(VRE)致病菌，個案臨床檢體並無檢驗出E.facecium(VRE)，且病室水龍頭開關驗出Stenotrophomonas maltophilia(與其中病人檢體相同)，ATP環境潔淨度合格率僅達28.0%，工作人員手部培養，未檢出MHT-KP，惟醫師手部檢驗出MRSA，護理師手部檢驗出MSSA。顯示儀器設備每日清消與醫療相關人員手部衛生未落實，使得個案有感染AB、VRE、MRSA菌種之高風險。
討論
針對調查發現問題，介入感染管制改善措施：1.落實MDRO病人獨立醫療用具。共用之儀器設備每班點班人員進行酒精清消，終期消毒後之儀器設備一律歸回準備室，不擺放於原病室。2. 加強病室環境終期清消作業，原每半年做病房細清消毒，因應異常事件調整為需要時即每季細清消毒，感管不定時至病房使用ATP確認環境清消潔淨度。3.單位同仁認知戴手套即可不執行手部衛生，感管師進行手部衛生教育訓練，並使用二人成組提醒機制落實手部衛生。
結論
此次調查疑似群聚事件中臨床環採雖未檢驗出MHT-KP菌種，但於結果顯示醫護人員在接觸病人或受污染的環境或醫療儀器設備後，成為暫時性的手部帶菌者。倘若未落實手部衛生及執行環境消毒及政策，再藉由交叉感染將病菌傳播，易造成群聚事件發生。爰此，應加強督核環境的消毒作業及落實手部衛生五時機遵從與正確性，經由每週監測住院中MDRO個案發生情形，可以即早介入感管措施，阻擋繼續傳播之風險，期盼藉此調查以提供臨床做為參考，一同努力降低醫療相關感染風險。

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