投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南部某區域醫院附設產後護理之家RSV感染群聚事件之經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing of a RSV outbreak in a Post-Natal Care Unit at a Regional Hospital in Southern Taiwan

投稿摘要: 前言:
本院附設產後護理之家於2019/7/24通報感管組， 7/17至8/6在產後護理之家嬰兒室有6名新生兒有呼吸道感染之狀況，主要症狀為打噴涕、咳嗽、流鼻水，快篩皆為RSV陽性。因RSV為飛沫傳染及接觸感染，嬰兒室RSV感染容易造成群聚，故感管立即介入調查與稽核。

方法:
感管介入調查後發現以下問題:
(1) 主護接觸嬰兒前未落實洗手
(2) 嬰兒室空間窄小，每床床距無間隔1公尺隔離
(3) 機構內硬體空間設計無法落實隔離，預防交叉感染
(4) 清潔人員無落實環境清消
(5) 無限制訪客進入機構探視


討論及處置:
嬰兒室7/23至7/30後續接連再有2名新生兒RSV感染，快篩皆為RSV陽性。個案皆有共同住於嬰兒照護區，且產後護理之家嬰兒照護區並無實質隔離空間，工作人員照護會交替。7/30感管再至單位稽核，要求父母有上呼吸道症狀但嬰兒無症狀者，須進入觀察室留觀一週且有專人照護，無症狀才可進入照護區。機構每週一進行症狀通報，因兩個個案間隔7天，故於衛生局通報系統並無警示，經感管調查後發現，兩例有相關性；於7/30當天通報衛生局。
8/3與8/6再有2例新生兒RSV感染，感管請產後護理之家8/5至8/12停止媽媽學習課 程及訪客進入，8/6衛生局至單位進行洗手稽核並指導漂白水正確使用方式及稽核環境清消，8/7會同兒科、感染科醫師及產後護理之家相關人員召開臨時會議，並立即執行以下政策(1)全部嬰兒及有症狀的家長皆執行 RSV快篩，(2) RSV陽性嬰兒一律至新生兒中重度病房治療，(3)易接觸之環境表面，增加清潔次數，改為一天兩次，並稽核清潔人員確實清消，(4)停止訪客進入機構，(5)加強落實洗手五時機，(6)建議24小時全部嬰兒進行親子同室，並制訂群聚處理流程作業指導書。

結論:
本次發生新生兒RSV感染共有6位感染者，指標病例在7 月17日發病，可能由有症狀之家人或訪客傳染，且嬰兒室空間較擁擠，無落實接觸隔離而感染。追蹤2倍潛伏感染期無新個案產生，故結案，顯示落實感染管制措施可有效阻絕RSV群聚感染。本案相關處置如RSV陽性應兒一律入住新生兒中重度病房治療、停止媽媽學習課程及訪客進入、加強環境清潔、落實手部衛生、及24小時進行親子同室，若有進行親子同室，則給予入住優惠，並制定群聚處理流程作業指導書，都是本案作為未來相關事件之處理及感染預防的參考。

稿件檔: