投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 扎傷及血液、體液暴觸事件之改善專案

投稿標題(英): The Project for Decreasing Sharps Injuries and Blood and Body Fluid Exposure Events

投稿摘要: 前言：某準醫學中心於2018年扎傷及血液、體液暴觸事件總計通報101件，月發生率0.26%，為院內五年來新高，由於醫療工作人員與病人一樣經常暴露於未知的病源當中，基於關心員工感染的議題，藉由專案的改善過程深入探討醫療人員扎傷之相關因素，並致力於扎傷預防的教育及改善策略以防範扎傷及血液體液暴處事件的發生。
方法：本專案應用FOCUS-PDCA品管手法，推行全院性醫療照護工作人員扎傷及血液、體液暴觸事件的改善，活動期間為2019年3月1日至2019年10月31日，由感染管制室主任主持邀請院內相關人員參與組成，團隊成員共有9人，經了解扎傷事件相關問題後，以降低扎傷及血液、體液暴觸事件發生率為改善主題。
藉由實際扎傷及血液、體液暴觸事件案例分析，歸納發生原因四大項，(一)教育訓練不足，尤其是新進人員認知不足，技術不熟練，對針扎防範意識不夠。(二)醫師人員縫合技術不熟練經驗不足。(三)手術室扎傷事件增加，多數為個人不小心造成，其次是被他人不小心扎到，尤其是被主刀醫師扎傷。(四)病人躁動或移動時發生扎傷事件。根據原因進行改善略包括辦理教育訓練、辦理外科縫合營，規範實際上過縫合課程的醫師才能進手術室執行縫合技術、加強手術室宣導扎傷的防範以及制定病人躁動時預防針扎的建議並宣導。
討論：在文獻查證中了解到扎傷有低通報率的問題，醫院除了執行各項改善策略也應強化扎傷通報的重要性，提供免責的通報環境，對於每一件扎傷事件提供協助，並檢討改善，畢竟保護員工工作安全也是雇主的責任。本專案於2019年3月組專案改善團隊以來，不斷地在過程中找系統相關的問題提出警示、宣導與建議，雖獲致相當程度的改善但仍然有許多個人因素造成的扎傷，專案後期就個別因素逐案檢討及請扎傷人員於單位經驗分享以減少類似情況發生，未來仍需持續監測以及相關教育宣導，期能使扎傷及血液、體液暴觸事件獲致有效的改善。
結論：本專案以實際發生案例做分析，再經相關文獻探討，與團隊成員運用FOCUS-PDCA品管手法推行改善策略。整體而言，2019年扎傷及血液、體液暴觸事件發生率較2018年同期(1-10月)減少29件，改善前平均每月9件，改善後減為6件；以月發生率來看由改善前0.26％，減為改善中的0.17％，改善後0.15％，已達原訂目標值。

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