投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 疑似輸尿管鏡手術之綠膿桿菌感染事件處理之經驗-以某一地區醫院為例

投稿標題(英): Experience on the management of Pseudomonas aeruginosa infections by ureteroscopy- 2 cases report in a district hospital

投稿摘要: 前言
文獻指出，胃鏡、支氣管鏡及膀胱鏡等因為消毒不完全、沒有做到徹底的清潔及高層次消毒，可能會引起醫療照護相關感染之群突發，更應該定期監測器械無
菌程度，落實病人安全。
本院輸尿管鏡手術平均每月34台，輸尿管鏡共7組，手術室內設有過醋酸鍋兩台，其中輸尿管鏡消毒滅菌於手術室使用過醋酸鍋執行有4組，108年無執行輸尿管鏡手術造成醫療照護相關感染案件。108年7月發現泌尿道醫療照護相關感染病患有兩件，尿液培養為綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)，調閱病歷發現，疑似因執行輸尿管鏡手術造成。輸尿管鏡清潔消毒滅菌未確實容易使致病菌透過輸尿管鏡造成病患感染，故本文分享此疑似輸尿管鏡手術醫療照護相關感染事件處理過程及後續借鏡。

方法
一、啟動調查機制：不預期至手術室稽核輸尿管鏡清潔消毒滅菌處理流程執行過程。
二、環境採檢：108年8月1日進行兩台過醋酸鍋之內鍋、承載盤、RO排水及輸尿管內管抽樣採檢。
三、感管重點措施介入：
(一) 設置每日查檢表：每日查檢過醋酸鍋，檢視儀器各功能及濾心使用期限。
(二) 設計標示卡：將過醋酸鍋需更換零件及濾心之日期，統一標示，方便檢視。
(三) 單位在職教育：每日過醋酸鍋清潔及檢點內容，如底腔殘餘液體擦乾後，需使用75%酒精進行測底清消後再執行、鏡片清洗後須完全乾燥，再使 用已烘乾之器械盒，裝載鏡片後入鍋進行滅菌等等。
(四) 即消即用原則：每鍋鏡片僅放入1位患者需使用之鏡片，不混合消毒，滅菌 完不放置即消即用。
(五) 落實紀錄並有稽核機制：消毒過程紀錄及化學指示劑、生物化學指示劑均 須確實記錄，每月感染管制護理師稽核。
(八) 環境監測：每月過醋酸鍋採檢培養。
結果：
一、過醋酸鍋採檢培養結果：1號內鍋長Candida spp、Sphingomonas paucimobilis，感染管制小組決議增加採檢頻率，連續採檢三次，在108/8/12、108/09/30、108/10/30採檢結果均正常，後續定期每月監測。
二、108年8月至11月無疑似執行輸尿管鏡手術醫療照護相關感染事件產生。

結論：
此次疑似輸尿管鏡手術之醫療照護相關感染事件調查，雖然無直接證據顯示病患感染來源確認為執行輸尿管鏡手術所致，但在事件調查過程中，發現工作人員並未確實執行過醋酸鍋之保養及清潔，這些過程環節的不確實執行都可能增加感染事件的風險因子，透過本次事件，透過教育訓練強化工作人員對於過醋酸鍋正確使用之認知，增設相關查檢表、增加稽核機制落實日常化監測，做好器械清潔消毒滅菌及高層次消毒，才能避免醫療照護相關感染，甚至群突發，病人安全也不會只是口號。

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