投稿分類 感控監測

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 運用根本原因分析改善未能即早發現挪威疥感染之案例

投稿標題(英): Root cause analysis fails to detect Norwegian cases of infection early.

投稿摘要: 挪威型疥瘡也稱結痂型疥瘡，病原也是疥蟲，但因寄生的數量較多，傳染力較強；感染者初期皮膚症狀並不典型，通常住院一段時日，由於癢的症狀未改善，經數次皮膚科會診才被診斷出，因而在確診前容易造成工作人員暴觸感染；另若發生群聚感染，亦會造成工作人員、病人及家屬的恐慌，以及衍生媒體事件。因此，廣泛蒐集各項主客觀證據，分析檢討造成的原因，進而改善流程，避免類似事件再發生。
個案為52歲男性，定期於診所洗腎，108年5月6日於洗腎過程中出現意識模糊、呼吸喘症狀，轉送急診，予電腦斷層檢查，診斷為非ST上升型心肌梗塞，隨即住院治療。病人表示有搔癢感，護理紀錄顯示有多處乾癬；家屬陳述，皮膚癢為尿毒症所致，診所醫師曾為改善個案搔癢症狀，而增加其洗腎次數。5月10日皮膚科會診，診斷為尿毒症搔癢及足癬，建議增強潤膚藥物以及出院後皮膚科追蹤。此後病人搔癢仍然存在，護理師陸續反應病人皮膚問題，醫師給予藥物緩解，至5月31日皮膚科診斷為「挪威型疥瘡」感染。
此次未能即早發現個案感染挪威疥，經運用時間序列表、決策樹歸納失誤風險點，釐清根本原因；啟動團隊合作，檢討擬定改善方案，以屏障分析評估改善方案之效度。改善方案為二大項，第一項建立皮膚科會診制度，明訂3項措施，(1)凡會診皮膚科之後，病人仍有症狀及搔癢症者，隔3日再次安排會診；(2)凡住院前在安養機構、護理之家、獨居及外院洗腎者皆視為疥瘡感染之高危險群，如有皮膚症狀應即安排會診。(3)於資訊系統之病人身體評估畫面增設皮膚病灶欄位，並在相關作業畫面增加疥瘡接觸者【B】註記，提醒注意。第二項提升皮膚科會診診斷標準：(1).將皮膚科會診共識列入診斷疥瘡之會診規範，並明訂專科會診執行KOH的時機。(2).會診個案皆須拍照保存至少1個月，特殊個案請該醫師上傳照片至科內問系統。(3).明訂回覆會診建議的方式。
針對挪威型疥瘡感染案例，特運用根本原因分析發現根因為缺乏會診皮膚科的共識及皮膚科沒有規範執行KOH的時機，將事件發生與關鍵流程上的可能失效要因串聯在一起，明訂皮膚科會診暨診斷標準。此外，除對因暴露而被列管之工作同仁特別宣導外，並進行全院性「認識挪威疥感染管制」的教育訓練，有助即早發現潛藏疥瘡個案，落實接觸性隔離防護措施。
結合運用根本原因分析法，分析事件發生的脈絡，從系統面找出根因，擬定改善策略，藉以提升醫療照護品質，有助於預防類似事件的發生，並創造優質又安全的醫療環境。

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