投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院燒燙傷病房疑似感染事件調查

投稿標題(英): Investigation of a suspected infection in the burn ward of a regional hospital

投稿摘要: 緣由：
臨床上感染是燒燙傷病人最常見的併發症，而引起感染的微生物除了來自於病人本身的內生性菌叢外，也可能是來自於環境或工作人員的外來性微生物。某醫院感染科醫師於2020年8月發現病人接受水治療法後，血液及傷口培養出Stenotrophomonas maltophilia、Pseudomonas aeruginosa、Achromobacter spp，疑似水療設備的污染而造成病人感染，感控中心立即展開調查。
採檢/調查結果：
由於S.maltophilia、P.aeruginosa、Achromobacter spp，是可存活在水中、土攘環境微生物，而燒燙傷病患最好的治療就是使用水治療法清創，相對地增加傷口感染風險，為釐清汙染來源，在環境採檢中，針對病室與水療床之相關設備共採檢29件檢體，經培養結果：(1)水療床之面板、板手、汙水盆檢出S. maltophilia；檢出率約10.3%。(2)水療床之面板、板手、內側凹槽、出水手把、控制面板、汙水盆及病床之手把、水槽檢出P.aeruginosa；檢出率約27.6%。(3)水療床面板檢出Achromobacter spp；檢出率約3.4%，再進一步與感染病患進行藥物敏感試驗結果比對，其檢驗數據均相同，經檢出報告分析顯示感染個案與水療設備所培養出之菌種有明顯相關性。此調查發現，高度懷疑可能是水療床周邊設備未清消完全且內側凹槽未保持乾燥有水漬情形，造成溼度增加反而讓細菌滋生，是造成該事件最主要問題。
介入措施：
1.固定的專職清潔人員：避免因人員異動導致對於醫院環境消毒之認知不足而無法正確執行。
2.確保水質安全性：為降低水中菌落數及避免生物膜產生，水療床除了每日執行常規的用水放流5分鐘外，期間若有病人使用水療設備前仍需先放流，才可開始治療。
3.增加清消頻率：固定每週一次進行環境徹底大清消，期間若有病人使用則須再次清消後才可使用。
4.維持水療設備乾燥：保持水療床內側凹槽乾燥，減少細菌孳生潛在風險。
追蹤結果：
經單位改善後，已將改善措施納入工作規範並持續執行，致目前無新增感染個案。顯示落實單位責任制及環境清消管理，有助於降低醫療照護相關感染發生率，確保病人就醫安全。

稿件檔: