投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域教學醫院骨髓移植病房水質檢測異常處理之分享

投稿標題(英): Sharing treatment of abnormal water quality detection in bone marrow transplant of a regional teaching hospital

投稿摘要: 前言: 醫療機構的環境清潔是提供安全照護的重要構成要素，亦與醫療照護相關感染有密切的相關。某區域教學醫院於109年4月啟用骨髓移植病房，設置2床。109年7月開始病人入住，常規於入住前2天開臭氧消毒及病房環境潔淨度採檢，結果於蓮蓬頭握把培養出Acinetobacter nosocomialis、Brevibacterium casei，後續病人出院環境終期消毒後，再次環境採檢，結果於蓮蓬頭握把及病房多處仍培養出Sphigo. Pseudosanguinis、Rothia amarae、Moraxella osloensis，菌落數＞100，而在退伍軍人菌採檢及飲用水採檢無異常情形。
方法:因環境採檢出許多水生菌及致病菌，感染管制中心進行一連串採檢流程、方法、人員、機器內部管路設備的調查。目的:找出造成採檢結果異常的原因，並修訂管路維護的作業流程，避免管路產生生物被膜的風險。調查及原因分析:7月初病人入住前1天採檢異常時，發現蓮蓬頭培養菌為環境菌及水生菌;7月底病人出院後，終期環境清消後再次環境採檢，發現蓮蓬頭及病房多處地方培養菌為水生菌居多，懷疑病房浴廁內水源頭有問題，故重新檢測源頭RO水質及蓮蓬頭出水口後，意外發現這兩處培養出大量Achrom. Xylosoxidans、Brevundimonas diminuta、Pseudomonas aeruginosa、Sphingomonas yanoikuyae。立即請工務檢視RO機器，發現注入RO儲水桶內部有多處生鏽、管路推積沉積物，逆滲透機器未加裝自動循環導致RO水停滯情形，進而影響環境汙染。故立即與團隊召開共識會議，立即更換為醫療級RO儲水桶、逆滲透機器加裝自動循環系統，並強化清潔人員在骨髓病房環境清消教育訓練，規範病人入住前後使用新的抹布。
結果討論:透過教育、跨部門溝通、協調及對策實施後，後續病房環境採檢及RO水質檢測都無再發生異常問題。目前文獻僅針對退伍軍人菌檢測在骨髓移植病房的規範，暫無RO水質監測的相關文獻規範，但RO水的異常也有可能造成院內感染，故擬定骨髓病房水質採檢比照洗腎室RO水質監測、工務室每季清消管路，單位也重新檢視ISO作業標準，規範定期採檢水質及完善的入住規範，以避免異常事件再次發生。

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