投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 血液透析液黴菌汙染事件之調查分析

投稿標題(英): Investigation and analysis of fungus contamination of dialysate

投稿摘要: 某醫學中心血液透析室109年7月份血液透析室60件透析液檢體中，合格率92％(菌落數＜100 CFU/ml為合格)。不合格者有5件，培養結果除了細菌(GNB)外還伴隨有黑黴菌生長；另一件超出行動值(菌落數＞50 CFU/ml)及一件合格(菌落數＜50 CFU/ml) 培養結果一樣有細菌(GNB)及黑黴菌生長。此現象從未發生過，因此發出異常改善計畫表，感染管制中心協同RO技術小組進行調查改善。
調查發現異常者皆為Nikkiso DBB27透析機且同一區域，現場查看透析液採檢過程，發現透析機台吸管連接頭有黑色汙漬，故進行採檢及細菌培養，包含以細菌拭子採檢SAMPLE PORE(採樣口)、留取異常機台的透析液、細菌拭子採檢透析液吸管連接頭及用無菌刷刷出汙漬進行培養，共10處。結果有1處 sample pore培養出GNB+ fungus，2處透析液連接頭分別培養出GNB及Bacillus+ fungus，2處透析液連接頭刷洗液分別培養出GNB及GNB+ fungus，3處透析液則無細菌培養出；病人健康追蹤無異常。
後續召開跨部門會議討論相關檢討與改善，包含制定"透析液管路清潔維護管理”辦法，明定護理人員、技術人員及原廠工程師的清潔維護職責及例行性的消毒流程及更換採檢點-外管T接頭避免採檢時汙染並隨機抽樣原SAMPLE PORE採檢、不關空調維持24小時運轉，避免空間潮濕悶熱；爾後採購透析機，將透析液管路配合機台消毒列為必要配件。後續採檢結果皆無黴菌培養出，總菌落數皆小於行動值；證明此次結果因透析液管路因機台消毒時無法連接一起消毒及管理不當而造成黴菌生長，在血液透析過程時裝、卸透析液吸管連接頭而污染到SAMPLE PORE造成透析液培養出現異常。
血液透析的水質培養除了要符合腎臟醫學會的規範，在例行的監測時也要留意異常的現象，才能早日防止意外感染事件發生。

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