投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 泌尿科內視鏡Pseudomonas aeruginosa群突發感染事件之經驗分享

投稿標題(英): Sharing of experience in outbreak of Pseudomonas aeruginosa group in urology endoscopy

投稿摘要: 2020年6月9日泌尿科主任來電告知有3位泌尿科病人使用輸尿管鏡術後感染Pseudomonas aeruginosa，因輸尿管鏡手術為侵入性醫療，使用之內視鏡應遵循正確的清洗消毒流程，以保護病人避免醫療照護相關感染的發生，故感染管制科介入調查。
方法：
由指標個案回朔資料發現2020年06月1日~9日起接受輸尿管鏡檢查的病人，共6位病人因接受輸尿管鏡手術後出現發燒、尿液培養出現P. aeruginosa，其中2位於檢查完後返家約1-3天出現發燒再度入院，初步判斷為群聚事件。
查閱6月執行相同手術之病患病歷及相關流行病學資料。實地觀察輸尿管鏡執行作業、檢視清潔消毒滅菌流程並環境採檢包括輸尿管鏡、水質、清洗管徑刷子、Cidex OPA溶液、洗滌機等。並將感染個案與3~6月間泌尿科所有血液或尿液及環境採檢培養出P. aeruginosa菌株進行脈衝電泳(PFGE)分析，
討論：
回朔調查2020年3月至5月住院病人接受輸尿管鏡檢人數有269人，其中5人之尿液培養出P. aeruginosa菌，但均屬於入院即有感染而採檢個案。分析本次群聚感染資料發現感染個案分佈不同病房、床號，手術室、手術室人員及醫師並無相關性。實地檢視發現(1)洗滌水槽使用後沒有刷洗。(2)輸尿管管腔內未使用專用刷子刷洗；(3)酵素浸泡時間不足；(4)未落實SCOPE電腦登錄；(5)進入無菌腔的內視鏡應依據AAMI規定進行適當消毒或滅菌。感管科立即介入，落實感染管制措施如下:(1) 每天由清潔人員執行水槽清洗2次；(2)增購軟毛長刷，刷洗管腔；(3)洗滌浸泡酵素前人員再次刷洗水槽再以75%酒精清洗清水沖掉；(4)酵素落實浸泡5分鐘；(5)單位落實手術之SCOPE電腦登錄；(6)輸尿管鏡每日最後一台改為電漿鍋滅菌。環境採檢共30件，並未培養出P. aeruginosa，所以就將3~6月的感染個案菌株以PFGE分析，發現3~5月與6月份的基因分型別不同，而6月份的6株基因分型相同，因此判定為群突發事件。
結論：
執行手術使用清潔消毒未完全之醫療器械，會導致病人發生醫療照護相關感染，進而影響病人安全及醫療成本支出，因此正確的器械清洗消毒，才能避免群突發事件再發生。由此事件可知群突發不能只靠流行病學調查，更需PFGE來佐證，以及內視鏡病患使用註記之重要性。
經停用汙染鏡支及增加EO滅菌流程，截至6月底未再有新個案。

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