投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院小兒加護病房沙門氏菌感染群聚事件調查及處理經驗

投稿標題(英): Investigation and Experience of Salmonella Group C2 Cluster at a Pediatric ICU in a Regional Hospital

投稿摘要: 前言：沙門氏菌係為革蘭氏陰性桿菌，沙門氏菌感染通常發生在食用污染的食物或水，感染者從無症狀帶原至一般腸胃炎、菌血症、甚至併發其他感染症都有機會發生，109年9月17日晚間感染管制室接獲兒科主任通知，小兒加護病房同時有兩位個案糞便培養出沙門氏菌(Salmonella group C2)且都有發燒、腹瀉等腸胃道症狀，感染管制室立即介入調查並強化落實相關感染管制措施，儘速遏止疫情擴大。
方法：回溯性調查及持續追蹤期間為109年8月1日至10月1日，此次感染指標個案於109年8月30日因腹瀉症狀(一天＞20次)住院，經檢驗糞便培養為Salmonella group C2，當時並未分區隔離，且個案住院期間(8/30-9/18)糞便皆帶有Salmonella group C2病原菌。進行相關感染管制措施：(一)病人方面：(1)感染者移至單一獨立空間執行接觸隔離，並採取集中照護，與非感染者間區隔避免傳染、(2)固定人員固定區域進行感染者照護染、(3)進行所有病人糞便培養，以利無症狀感染個案進行隔離；(二)工作人員：(1)強化及落實洗手時機及步驟、(2)會客時間，衛教家屬徹底洗手(3)切勿戴著手套處理文書工作、(4)落實監測員工有無腸胃道症狀；(三)環境方面：(1)監督、指導漂白水正確濃度泡製及清潔順序、(2)隔離單位應有單獨使用之清潔用具；(四) 環境及人員採檢：(1)環境共採檢53件，項目包含飲水機飲用水、飲水機濾心、奶粉及單瓶罐裝奶水、個案之床欄、聽診器、醫療儀器、工作人員使用之電腦鍵盤及滑鼠、水槽內周邊、水槽之水龍頭流動水、搖奶器、磅秤、新生兒處理台、照光台開關、肛溫、(2)人員共採檢44件肛門拭子，採檢對象為病房所有人員，包含主治醫師、住院醫師、專科護理師、護理師、保育員及清潔人員。討論：自9月14日起至9月24日止， 小兒加護病房Salmonella group C2院內感染個案共5位，床位相近有交互感染情形。經單位人員配合執行嚴格感染管制措施後，於9月24日後無新增感染個案。沙門氏菌潛伏期為6-72小時，此次事件經兩個潛伏期(6天)未有新增個案發生，故於10月1日結案。
結論：本次群突發事件工作人員及環境採檢皆為陰性，感染個案大多集中於第二區，因同一區嬰幼兒大多為同一批工作人員照護，可能是工作人員照護時未落實指標個案接觸隔離措施及手部衛生，以致發生交叉感染。未來感染個案應落實集中隔離及分區照護政策，且落實手部衛生、環境清消，以避免相同事件發生。

稿件檔: