投稿分類 其他

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某地區醫院實驗室微生物檢體汙染之事件調查與改善措施

投稿標題(英): Investigation and improvement measures of microbiological sample contamination in a district hospital laboratory.

投稿摘要: 事件原由：從2020年4月至7月Ralstonia感染個案增加，均為神經外科手術病患之組織檢體培養，依據人、時、地定義，疑有群聚事件發生，故立即進行調查。
調查經過：針對組織檢體採檢前、中、後的程序進行調查，並分別對採檢的器具、耗材、溶液與生理食鹽水採樣進行培養，經調查發現實驗室收檢櫃檯人員收到開刀房送的組織等檢體，若檢體為未浸泡生理食鹽水乾的組織時，收檢人員使用血庫組的已開封之生理食鹽水浸泡，使其保持濕潤。經採集與培養，確認血庫組生理食鹽水的容器瓶培養出相同菌種。由於Ralstonia mannitolilytica為伺機性病原菌，是存在水中環境的常在菌，血庫組的生理食鹽水雖有定期更換新的無菌生理食鹽水，但盛裝容器瓶為重複使用，因實驗室人員忽略無菌程序，以致產生此次檢體汙染之事件。
矯正預防措施：1.增訂＜實驗室無菌操作標準作業程序＞(SOP-MI-29)，內容涵蓋無菌概念、 無菌區域、無菌物品與無菌操作原則。2.納入新進醫檢師〔實驗室檢體處理教育規範學習表〕與在職教育訓練課程內，指導人員收到培養檢體為乾燥類型之檢體如Tissue、Bone、Abscess等，專責負責人員應於生物安全操作櫃內，以單包裝無菌生理食鹽水執行無菌浸泡作業，以確保無菌作業之正確性。3.實驗室定期審視與持續更新文件規範，透過說、寫、做合一，有效確保無菌操作的執行。並每年舉辦無菌操作教育訓練課程與實施年度稽核作業，以持續教育及審查人員之無菌操作，以達到無菌作業之落實與精進。
討論與結論：微生物檢體的無菌作業對實驗室是相當重要，因培養結果可提供醫師臨床治療的依據，檢體汙染可能誤導醫師的判斷。透過此次實驗室微生物檢體汙染之事件與檢討改善，實驗室已針對無菌作業與感染管制觀念持續強化與訓練，期能有效管控實驗室之檢體品質，以避免檢體汙染事件再發生。

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