投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心血液透析逆滲透水處理系統（RO System System）水質改善經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing of water quality improvement in hemodialysis reverse osmosis water system at a medical center

投稿摘要: 前言：某醫學中心透析中心定期監測透析用水之微生物，於108年1~8月微生物監測合格率100%，9月RO水菌落數合格率97%，內毒素合格率80%偏低，發現不合格採樣點皆為RO儲水槽出水口，為提昇血液透析醫療品質並確保病人安全，故組成感管團隊展開調查。
現況分析：該單位透析床位56床，透析機63台，每月透析平均3,600人次，血液透析逆滲透水處理系統為一密閉式迴路，包含：前處理系統、RO水處理設備、儲水槽、紫外線燈、超過濾器。每月由固定技術師負責管路消毒、採檢及送檢。單位於7月更換A套RO膜管後，連續兩週採檢RO水菌落數皆大於50 CFU/mL、小於100 CFU/mL，故8月更換B套RO膜管後，連續兩週RO水菌落數皆＜5CFU/ml。依本院「透析用逆滲透水消毒與採檢作業要點」規範新系統應至少每週檢測一次，連續兩週皆需合格為止；更換膜管後皆依本院要點進行消毒及RO膜管後採檢，追蹤菌落數大於行動值，顯示水質尚未穩定下進行B套膜管更換，進而9月採檢報告顯示儲水槽已遭受微生物汙染。
改善對策：
1.RO系統管路消毒前，水柱沖洗儲水槽內部，並放流至少20分鐘以及更換新的RO儲水槽採水口接頭。2.增加RO系統管路消毒頻率：每月一次改為每週，若連續2次內毒素合格及總生菌數低於行動值則改為兩週一次，連續2次內毒素合格及總生菌數低於行動值則恢復每月一次例行性採檢及管路消毒。3.增加RO系統管路採檢頻率及位置：每月一次改為每次RO系統管路消毒前、後採檢菌落數及內毒素，採檢點為RO儲水槽出水口。4.修訂作業要點：增修新設置及更新水系統或運送系統，須每週檢測總生菌數及內毒素，取樣點為RO儲水槽、超過濾器(UF)後、RO迴水入儲水槽前且連續4週檢測結果皆小於行動值方可啟動。
結論與討論：藉由團隊多次會議討論並執行改善對策，109年1月後RO水微生物監測合格率為100%，追蹤290位洗腎病人，無造成無發燒及感染相關症狀。本案異常發生時調查管路消毒頻率、消毒試劑、人員操作(含採樣)均未改變，水質不合格時點為陸續更換A、B套後，研判係因更換新設備導致儲水槽水質汙染(期間監測其餘RO處理系統UF供水口、現場床邊出水口、回流入水槽前水質檢驗均合格並小於行動值)，透過積極介入感染管制措施更能保障病人透析用水安全，以獲得有效控制及提供臨床實務上運作。

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