投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 運用跨團隊合作改善燒傷病房水療水質異常之調查與處理

投稿標題(英): Using Interdisciplinary cooperation to improve the investigation and treatment of abnormal water quality in the Burn Unit

投稿摘要: 背景：
在燒傷中心重要治療措施中之一為水治療法 (Hydrotherapy)，建立良好完善的水療設備才能提供有品質的水療。水療已廣泛應用於燒燙傷患者，患者因皮膚天然屏障消失屬高危險易感染族群；水療的水源可選用逆滲透或自來水，來自外因性細菌直接接觸病人不完整皮膚或移生，即可能引發燒燙傷病人伺機性的感染。
材料與方法：
中部某醫學中心的燙傷中心於2018年11月重新設置水療室，水療設備醫參考他院作法及廠商建議每日常規放流5分鐘。確保啟用的水質品質，研究採集點為分放流5分鐘及15分鐘之兩個採集時間點，分別於進行監測項目有總菌落數(Total Bacterial Count，標準 ＜ 100 CFU/mL)、退伍軍人菌(標準建議小於100 CFU /L)、大腸桿菌數(Coliform Group，標準為小於1~6 CFU/100 mL )及分枝桿菌培養(標準為陰性)。結果為放流5分鐘其總菌落數及退伍軍人菌超過標準值，大腸桿菌數符合標準值；而放流15分鐘之監測項目均於標準值內。由感染管制中心主導邀請感染科、整形外科、護理部、醫工及工務組共同組成跨醫療團隊，針對事件調查與處理探討其可能原因，在人部分可能為人員放流時間未落實。在事部分可能為(1)水療設備之水源引用自來水管路是否適當。(2)疑似供水管路異常。在物部分可能為(1)水療設備之過濾濾心是否有更換。(2)紫消燈之運作異常。
經由跨醫療團隊管理模式執行改善計畫措施，確認水療之水源可使用自來水，消毒路徑順序先通過過濾器後再通過紫消燈消毒，透過水療機之溫度調控從蓮蓬頭出水。醫工組確認紫消燈管功能正常並濾器之濾心。水療機之熱水來源改裝路徑為移除熱水入口處，改由冷水管路分流至冷、熱水過濾器，連結加裝熱水器加熱，經過紫消後至病人端。護理人員每日確實執行放流時間並登記紀錄。改裝前、後進行檢測水質菌落數採檢點，以利釐清可能影響菌落數異常之處。
結果與討論：
水療設備改裝前後共收集25個採檢點進行總菌落數檢測，改裝前超過標準值共有5個採檢點，分別為熱水出口、熱水過濾後、熱水-紫消燈前、水療機入口前_熱水及放流15分鐘後_蓮蓬頭出口；改善後均符合標準值小於100 CFU/ml。在大腸桿菌群監測合格率達100%，改裝前、後均小於1 CFU/L。經此事件後，修訂「燒傷中心病房水療室作業流程」規範，水療設備放流時間為每日放流排水5分鐘，每月監測水中菌落數及大腸桿菌群，每6個月監測水中退伍軍人菌，內部供水系統及飲用水水質。嚴謹實施良好的感染管制監測品質程序，在於燒傷患者中儘管不可能百分百杜絕感染，但必須朝向零容忍為最終目標。

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