投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 某地區醫院血液透析中心急性病毒性C型肝炎陽轉個案疑似群聚事件之調查與處理經驗

投稿標題(英): Investigation and experience sharing of suspected hepatitis C seroconversion clustering in a hemodialysis unit in a regional hospital

投稿摘要: 前言：經回溯性調查發現，某地區醫院血液透析中心於2019年5月〜2020年5月期間共通報10 位急性病毒性C型肝炎陽轉個案，經病毒基因檢測發現其中3位核酸檢驗呈陽性；為控制疫情傳播，故展開本次調查並執行相關感染管制措施。
方法：1.蒐集感染個案之臨床資料。2.觀察透析中心醫療照護作業。3.加強透析中心環境清潔相關作業流程。4.舉辦跨團隊急性病毒性C型肝炎陽轉個案事件檢討會，制定改善對策。
討論：1.經調查分析: (1)114位工作人員中有3位C型肝炎工作人員，皆無照護10位通報急性病毒性C型肝炎陽轉個案。(2)10位急性病毒性C型肝炎陽轉個案中3位核酸檢驗呈陽性，病毒基因分型1位1b、2位2a。(3)感管師現場觀察發現透析治療師觸摸透析儀器面板後未洗手隨即又觸摸其他個案，單位未有自主監控手部衛生執行情形。(4)針對anti HCV陽性個案等待檢驗HCV RNA期間仍安排原床位執行血液透析。(5)單位對臨時或不固定之透析個案，床位未固定。(6)環管人員常規於每班透析結束，使用拋棄式擦拭巾以1000ppm漂白水清消照護區環境包含床、桌椅；透析儀器等設備表面則由透析治療師進行擦拭。(7)透析治療穿刺血管之止血帶以及管路夾之Kelly皆為共用且無消毒機制。2.感管措施立即介入進行改善：(1)建立每月肝功能抽血異常名冊及每半年檢驗anti-HCV抽血異常之後續追蹤機制。(2)透析中心應定期 自行監控手部衛生執行情形並檢討改善方案。(3) 設置緩衝區當anti HCV陽性個案等待檢驗HCV RNA期間，移至緩衝區專機專床集中照護。(4)針對臨時或不固定之透析個案，應設有專屬區域執行血液透析及落實感染管制措施。(5)發生陽轉個案區域，立即更換床簾並新增各區環境每週再以5000ppm漂白水執行清消且製作Check list確認清消作業。(6)廢除共用止血帶及kelly，改採個案專屬專用。
結果：追蹤至最後一個病例發生月，透析單位全部的 C 型肝炎病毒抗體陰性病人（不分班別）每3個月1次抽血檢測C型肝炎抗體陰性個案連續2次沒有新增陽轉個案發生後止，即2020年8月1日至11月30日無新增個案。
結論：經疾病管制署研究檢驗中心進行 HCV 關聯性比對分析後3位核酸檢驗陽性個案，病毒基因分型1位1b、2位2a，其中2a之HCV C/E2核酸序列相似度為95.04%，依目前基因序列判定指標，無法推論兩者具高度關連性；C肝防治為目前國家重要防疫政策之一，落實洗手五時機，增設緩衝區集中照護、加強環境清消及個案間採個人專屬專用之止血帶、止血夾等措施下，可降低C型肝炎感染的風險。

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