投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南部某區域教學醫院眼科開刀房術後感染事件處理之經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing of postoperative infection incident treatment in the ophthalmological surgery room of a regional teaching hospital in southern Taiwan

投稿摘要: 前言: 2020年1-2月有3位白內障手術患者 ，術後3-6天皆出現化膿性眼內炎。其中二位染色與培養呈陰性，一位染色呈革蘭式陽性球菌，培養為表皮葡萄球菌(Staphylococcus epidermidis)。啟動本院團隊進行調查。

方法: 本院團隊(感管、病安、眼科、OR、CSR、護理部)進行異常事件原因分析
1.眼科器械前端清洗: 因器械精細眼科交代不可刷洗，僅能用清洗與擦拭，加上開刀房管路無RO水可用，清消後會殘留水垢，有殘留疑慮。
2.包盤打包: 保護套與非侵入性耗材(如平頭針)重覆使用，連接管與老舊包盤墊片不易清消。
3.滅菌: 一天刀數過多(白內障僅8組器械，平均刀量13-15台/天)，滅菌後因立即取走不利器械盒乾燥，也有濕包疑慮。
4.醫療照護相關感染判定: 表皮葡萄球菌為眼科手術常見之術後感染原。依據文獻顯示可能被沖洗帶入眼睛或經切口粘附到眼內。感管調查本案是否收案，另外也調查相關眼科手術植入物不良事件報告。
5.開刀房環境稽核與清潔: 進行ATP採檢與培養(開刀床、點滴架、邊桌、氧氣開關或接頭、顯微鏡鏡頭與手把、電話、燈光開關、包盤置放櫃、其他無菌品置放區、麻醉機)，並同步進行環境稽核。

討論及處置:
1.眼科器械前端清洗: 購買合適眼科器械專用刷，現有開刀房無法新增RO水管路，本院建造中的手術大樓將增設RO水管路。
2.包盤打包: 保護套與非侵入性耗材(如平頭針)不重覆使用，更換老舊連接管、包盤墊片與器械盒。
3.滅菌: 開刀房新增請購器械與包盤(ECCE、眼基包)，有充足包盤以利周轉，並與眼科溝通開刀盡量分散，避免集中在同一天催刀而有溼包風險。
4.醫療照護相關感染判定: 依據發生時間軸推算，1/17 案例與2/19 案例因相距過久， 應無相關性，僅1/17 之2例有疑義，經調查後不收案。調閱食藥署記錄，近2年無任何水晶體不良事件通報。另教育眼科術前表皮消毒須有充分乾燥時間，不可提早擦掉。
5.眼科開刀房動線與環境清潔:稽核儲存水晶體環境皆合格，ATP採檢結果顯微鏡頭與手把超標(各279RLU與250RLU)，其餘採檢點合格(皆在250RLU以下)、棉棒培養未長菌。近1年落菌結果皆合格未長菌。環境稽核發現有紙箱且部分物品未歸位，請單位加強6S與刀與刀之間環境清消。

結論: 自本次異常事件處置後，迄今無眼科相關醫療照護相關感染發生，後續追蹤改善亦無異常。本案相關處置，可作為未來其他院所處理開刀房術後感染事件及感染預防的參考。

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