投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 骨髓移植病房水質監測異常事件調查及處理經驗分享

投稿標題(英): Investigation and treatment experience sharing of abnormal water quality monitoring in bone marrow transplantation wards

投稿摘要: 前言
骨髓移植是近年來白血病患者治療的一道曙光，病患在進行移植前，須經過高劑量的化學治療，導致免疫功能大幅下降，再加上移植後病患的白血球數量會急遽減少，「感染」成為移植患者在過程中最大的風險，所以無菌的環境對移植病患而言是非常重要的。本院骨髓移植病房自民國91年設立，採用RO水作為病房內民生用水，但因使用率不高，故規範每次入住病患前採取水質進行檢驗，以確保水源安全，降低病患感染風險。今年原預計於8月24日收治新病患，故單位於8月8日進行水質採檢，包括護理站飲水機與四間病房的洗手台及淋浴間水龍頭，檢驗結果菌落數竟高達一千至三千CFU/ml之間，檢視本次水質檢驗距上次採檢已超過半年且期間病房均無人使用；目前管消頻率為每季管消，但管消路線只有從RO儲水桶至病房主管線，流至各病房的分支管線並不在管消範圍內，推測此段滯留的RO水可能造成細菌的孳生，因此展開調查並尋求改善方法。
方法
1.為了解目前管消頻率是否可以維持RO水水質標準，因此針對RO儲水桶出水口做源水檢驗，檢驗結果菌落數為200 CFU/ml，以透析用水水質標準 ( ＜ 100 CFU/ml )來說亦是不合格的。2.再次進行骨髓移植病房RO系統管消，並將各病房水龍頭打開放流，讓消毒水能流經所有分支管線與水龍頭的出水口。
討論
將此事件於感染管制委員會中提出報告，並同步調查其他十二家醫學中心的作法，發現近七成的醫學中心使用自來水，主因為自來水含有餘氯，不易滋生細菌，在水質維護上也較RO水簡易許多，其餘使用RO水系統的醫院，皆依透析用水規範每月進行管消，部分醫院設有自動放流的裝置，也沒有本院停用病房導致管路水滯留的問題；本院骨髓移植病房因使用頻率低，故未每月管消及定期放流，分析為導致水質不合格原因，若病房仍要使用RO水作為民生用水，則必須要依照RO水標準規範執行(如每月管消、採檢以及放流)才能夠達到標準水質的規範，而是否改用自來水系統，則由使用單位自行評估，但希望藉由此事件經驗作為其他醫院參考及本院修訂相關作業規範依據。
結論
經過管消及放流，後續進行兩次複採檢驗結果合格後啟用收治病患，截至十一月的常規採檢，合格率為100%。骨髓移植病患需要一個無菌的環境來降低感染風險，一旦發生水質汙染而未即時發現，進而導致病患感染，不僅增加病患住院天數、醫療成本等，更是危害到病人安全，為降低管路死水瘀滯，導致生物膜及病菌增生等風險，定期執行管消及放流為最主要的防治方式，應落實執行，進而保障病人用水的安全。

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