投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 醫療照護相關感染退伍軍人症事件調查及處理經驗

投稿標題(英): Investigation of Legionnaires' disease infection in a medical center

投稿摘要: 前言
冷熱水系統、空調之冷卻水塔等各類水體環境中，均曾發現退伍軍人菌之存在；此菌是經由吸入或嗆入帶菌的氣霧或水滴致病，潛伏期約2～10天。108年2月本院確診一名退伍軍人症個案，於住院期間發病且超過疾病潛伏期(10天)，屬醫療照護相關退伍軍人症極可能病例，故介入調查與改善。
方法
一、調查：1. 確認供水系統清潔消毒狀況及病房相關水檢體退伍軍人菌監測結果：冷卻水塔每年清洗1次並持續以氯錠消毒；自來水塔每年清洗消毒1次；冷卻水塔、自來水塔、飲水機、護理站水龍頭檢驗結果皆為陰性，但個案入住之加護病房病室水龍頭檢驗陽性。2. 回溯過去六個月是否已有病例發生：追蹤221位病人，其中3位住院期間出現肺炎，但皆排除退伍軍人菌感染。
二、介入措施：1. 緊急召開會議 2.立即停用陽性出水口並暫停收治病人直到複驗陰性。3. 該病房其他病室水龍頭全面加裝高效過濾器方可使用。3. 檢視供水系統及檢驗結果，研判為該病房支線管路問題，故以二氧化氯消毒該支線管路。5. 加強醫療照護相關感染肺炎監測至無新增個案後2 個月。
討論
個案為80歲男性，具COPD等慢性病史，為退伍軍人症易感宿主，住院期間使用病室水龍頭水進行床上擦澡，飲水機水進行口腔護理。後續該病室水龍頭水分離出L. pneumophila SG1，但此菌傳播途徑為吸入或嗆入帶菌的氣霧或水滴致病，擦澡造成感染之機會較小，且個案檢體未進行分型，無法確立因果關係。但為維護病人安全，本院以二氧化氯消毒該病房支線供水管路及零件，複驗結果陰性。加強病例監測2 個月，無新增個案予結案。本院進一步進行全棟大樓供水系統退伍軍人菌汙染調查，每樓層病房抽驗2間病室的蓮蓬頭及水龍頭水，陽性檢體比率＜30%，符合疾病管制署規範，檢驗結果顯示該供水系統上游尚無退伍軍人菌滋生問題，應為病房管路末端彎曲、盲端或死角產生水積滯及生物膜所導致之移生。
結論
一旦管線末端死角滋生退伍軍人菌，僅就陽性的出水口進行局部消毒並無法有效移除，在生物膜的保護下，一段時間後易有覆陽情形。因此，若有彎曲管線(如三角凡而、進水軟管及冷熱水轉換器)建議直接更換新管線，且須檢視供水配置圖，找到支線分流點，進行全支線消毒。此菌普遍存在於水中，水塔雖有定期清潔及消毒機制，但難免有漏網之魚進入管線末端，於易有水積滯及生物膜的死角滋長，建議加護病房等高風險病室，每日常規於白班放水20分鐘，以防生物膜產生。

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