投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域教學醫院新生兒中重度病房疑似Klebsiella pneumonia群突發異常事件調查

投稿標題(英): Investigation on Suspected Abnormal Events of Klebsiella pneumonia Group in Neonatal Moderate to Severe Ward in a Regional Teaching Hospital

投稿摘要: 背景:感管人員每日會監測單位細菌室資料及不定時到單位稽核相關感管措施，並依照疾管署醫療照護相關感染監測定義收案。新生兒中重度NOR病房自2020年8月25日入住一位新生兒有血液培養:克雷伯氏肺炎菌Klebsiella pneumoniae之感染
，於8月27日感管師又接收到單位新增一案例之感染，二案共通性皆是早產兒、低體重＜2000克皆由新生兒加護NICU轉入，皆是血流感染部位、感染菌種皆為K.pneumonia且對carbapenem抗藥性，不僅藥物治療困難，更容易在單位造成傳播，皆需落實接觸隔離措施，單位自2020年年初至7月31日皆零感染率，現感染疑似有群突發事件之發生，感管組員於是進行感管措施介入並展開流行病學調查，避免事件擴大，使其事件能在可控制之範圍。材料與方法:1.調查對象:新生兒中重度NOR暨新生兒加護NICU病房之病人，NOR滿床13床與NICU滿床5床，現共住9病人，相鄰醫療區域且有共同照護區、工作人員，係因有人、時、地關聯性故以調查釐清。2.人員手部、環境微生物之檢驗方法：以無菌棉棒沾取BHI broth塗抹人員手部及環境表面進行採檢，之後將棉棒折斷於broth內，於35℃中培養24小時後放置於室溫，觀察其微生物生長情形。現況調查與處理:1.7月29日至8月27日這期間共有3位病人檢體培養出K. pneumoniae，2位為醫療照護相關感染皆血流感染及1位尿液移生；而這3位病人菌株培養之抗生素藥敏試驗結果，有2位病人的藥敏試驗皆對Ertapenem產生抗藥性，比較二者對藥物抗藥性的比例為57.1% (8/14)及92.9%(13/14)，並往前追朔3個月二單位皆無此抗藥性菌株感染個案。2.8月27日主治醫師排除已知感染個案及新病人以外，針對carbapenem具抗藥性之
Enterobacteriaceae（CRE）篩查7位，篩查結果皆為陰性。3.8月27日感管團隊評估後，針對新生兒加護暨中重度病房工作人員進行手部衛生採檢，共採檢8件檢體有1件培養出 K. pneumoniae，陽性率為12.5% (1/8)；並進行周邊環境採檢，採檢23件檢體有1件培養出 K. pneumoniae，陽性率為4.3% (1/23)，環境清潔品質不合格率為21.7%(5/23)、現場也發現清潔工作結束後抹布未泡消及晾乾、未正確性泡製漂白水濃度等情形，皆以回饋單位進行改善。處理結果:本院雖無基因檢驗，經由以上相關流行病學調查雖未找到共同感染源，但在工作人員手部、病室外門把皆有採檢到相同細菌，培養之菌株藥敏試驗結果皆無相同，因此推測事件與工作人員未能落實手部衛生以及環境清潔消毒未確實所造成的交叉感染，進行改善。該單位截至2020年11月30日止已連續3月零感染、且無 K.pneumoniae 的感染及移生新案發生。

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