投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 牙科高壓滅菌器械採檢結果異常之經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing of abnormal events in High-Pressure Sterilized Medical dental instruments

投稿摘要: 背景
口腔是消化系統首要關卡，潔白健康的牙齒不僅讓人賞心悅目，享用美食時更能細細咀嚼及品嘗，因此，世界衛生組織提出「口腔健康為全身健康之基石」，提醒民眾口腔疾病和全身健康息息相關，定期進行口腔及牙齒檢查。為確保就醫病人安全與健康，牙科檢查及治療使用的器械一直以來均列入感染管制業務定期採檢監測的項目。
材料與方法
中部某區域教學醫院牙科部提供拔牙、洗牙、齒顎矯正、根管治療、義齒補綴及人工植牙等醫療服務，每月平均服務量約為900人次，非拋棄式牙科器械於使用後均依標準流程清洗打包後進行高溫高壓滅菌，牙科器械採檢頻率及方式為每月以「表面塗抹法」及「管路浸潤法」執行採檢，器械種類則選擇使用頻率較高的器械進行隨機抽測。
結果
2021年8月19日採檢牙科高壓滅菌器械進行細菌培養共2件，器械種類為拔牙用的拔牙鉗及拔牙鋌，8月21日細菌室發報並通知拔牙鋌細菌培養結果為陽性，培養菌株為GPC（鏈球菌），立即通知牙科進行調查與處理。並查看該器械滅菌日為7月26日，當天滅菌鍋次之Attest結果為Negative；實地至牙科器械儲存區查看拔牙鋌及拔牙鉗等拔牙器械儲存及包裝情形，結果發現部分拔牙器械之施力端可能因過度使用，於尖端處出現凹陷不平整情況，易藏汙且不利徹底清潔，由於鏈球菌為口腔中正常菌種也是數量最多的，依照菌種初步判定為器械過度使用產生的凹槽導致不易清潔所致異常培養結果。
討論與結論
高壓蒸氣滅菌法是非常有效的滅菌方法，依照標準程序執行應能確實達到滅菌效果，經由本次採檢異常事件進行檢討及改善，請牙科部主管進行器械盤點及重整，篩選表面不平整且無法復原之牙科器械進行汰換，以避免類似情形發生，所幸追蹤及調查7月26日至8月19日間進行拔牙病人共35人，未有感染事件發生，後續於8月24日進行複查及採檢，培養結果為未檢出，仍持續執行定期採檢，並請單位固定時間檢視器械使用情況，保障病人就醫安全及維持良好的醫療品質。

稿件檔: