投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 泌尿科病人執行輸尿管鏡手術後發燒事件調查處理經驗

投稿標題(英): The experience of investigating and handling fever in urology patients after ureteroscopy

投稿摘要: 前言:某地區醫院泌尿科醫師於2021年7月反應執行輸尿管鏡檢查後的病人，陸續有出現發燒且尿液細菌培養異常情形，因此感管室立即介入調查並採取相關措施，以阻斷感染事件的發生。

方法:調查110年度7月23日前執行輸尿管鏡檢查病歷資料，於110年6/1~7/23(28件)執行輸尿管鏡手術後出現發燒個案共計有7名，與前期1/1~5/30(70件)比較，以卡方檢定χ²=9.74，P＜0.05有顯著意義。
發燒個案於執行輸尿管鏡手術後出現發燒症狀平均天數為2.43天(±2.61)，3位尿液細菌培養為Pseudo.aeruginosa，1位為Enterococcus faecalis，2位未採檢培養。採檢輸尿管鏡內外腔8件及疑似可能汙染來源的環境物品7件，執行細菌培養，檢測結果輸尿管鏡1組內外腔、電線連接頭為GPB、存放盒為GPB及GPC，感管室進行手術及清洗消毒內視鏡作業流程發現以下問題:(1)輸尿管鏡內腔未常規使用刷子清洗及浸泡酵素; (2)使用後執行初步清洗乾燥後，置放於原包裝海綿紙盒存放，直到下次使用前取出執行OPA高層次消毒; (3)手術過程更換鏡檢頭與電線連結頭，有汙染風險; (4)未記錄手術病人使用鏡檢編號。
與泌尿科、手術室進行討論，執行以下改善措施:(1)確立輸尿管鏡清洗消毒作業程序;(2)消毒後放置標準儲存盒存放;(3)公告及教育修正流程;(4) 輸尿管鏡定期送EO鍋消毒;(5)鏡檢頭與電線連結頭送EO消毒;(6)硬式管腔列入品質監測採檢;(7)執行腔鏡清洗後ATP效能確認，強化工作人員清潔重要性;(8)記錄造冊病人使用鏡檢號碼。

討論: 從輸尿管鏡及環境物品的採檢結果，雖無法直接證據主要導因來源，但輸尿管鏡為侵入性治療，應遵循正確的清洗消毒流程。在經執行介入改善措施後，追蹤7/24~10/30(50件)輸尿管鏡手術病例，無發生發燒感染個案。

結論:從處理輸尿管鏡清潔第一步相當重要，不能用肉眼判定清潔度，而需標準於內外腔執行刷洗及浸泡酵素，確保達到清潔，以不致影響高層次消毒液效果。另外經此案本院調整清消、儲放、定期送EO消毒及執行品質檢測追蹤，以防範感染事件再度發生。

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