投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心逆滲透水系統新舊管路銜接工程致水質異常經驗分享

投稿標題(英): The experience sharing of incident caused by novel pipeline connection project of reverse osmosis system at one medical center

投稿摘要: 前言
某醫學中心依據院內環境監視標準作業規範，每月皆針對血液透析用逆滲透水進行定期採驗，於2021年5月4日發現某加護病房之逆滲透水不合格率100%（8/8），經追蹤發現不合格原因是因新建置的病房進行新逆滲透水管路銜接至舊管路(AD迴路)施工所導致，將此異常事件之處理經驗提供醫療界參酌，避免類似案件發生。
事件分析
本院各加護病房皆設有逆滲透出水口共60點，由三套獨立系統供應，分別為兒醫、BC及AD迴路。此次異常單位屬於AD迴路，經調查發現因新建置病房進行新逆滲透水管路銜接至AD迴路前，未確認水質總菌落數是否合格(＜100 CFU/ml)所致，為避免影響其他迴路，故暫時封閉新建置病房之逆滲透水管路，且立即進行全院加護病房逆滲透水系統消毒，病人則由護理單位回溯採檢前一週至報告日之間(4/25~5/10)曾使用AD迴路所有透析病人之列冊追蹤，檢視有無感染異常。
處理追蹤
異常發生當下AD迴路25點中，有8點水質總菌落數不合格(≧100 CFU/ml)、1點超出行動值(≧50 CFU/ml)，經過工務課協助全院加護病房逆滲透水系統消毒及透析室人員採檢，5/11共採檢AD迴路25點，25點皆正常(＜100 CFU/ml)，回溯4/25-5/10期間僅有1位病人使用，經追蹤無發生感染情形。
討論與結論
從系統面評估AD迴路昇位圖(管路系統圖)之系統走向無異常，從流程面推測新建管路每月一次的消毒頻率可能不足，及新建置病房的現場出口水未使用導致生物膜產生有關，參照「血液透析及腹膜透析訪視作業評量辦法」，增加系統消毒頻率由每月一次調整為每週，現場單位出水口除每週固定一次大量放流外，其餘每天需小流量的放水。另，因應此次異常事件將擬定新建置管路銜接規範，針對主系統配置一個控制閥開關，控制主系統水流能順利到新設迴路，並待新設迴路消毒後再移除控制閥，同時需再進行全院加護病房逆滲透水系統消毒，及連續兩週水質採檢不超出行動值(≦50 CFU/ml)，該迴路才能使用。依照上述執行後，AD迴路25點追蹤至9/28水質合格率達100%(25/25)。目前CDC及台灣腎臟醫學會在逆滲透水新舊管路銜接工程並無相關規定，而本院仍在系統消毒及單位放流頻率逐步調整中，以保障病人透析用水安全。

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