投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心新生兒中重度病房Serratia marcescens疑似群聚移生感染之調查與處理

投稿標題(英): Investigation and treatment of suspected mass colonization of Serratia marcescens in neonatal ward of a medical center hospital

投稿摘要: 前言:本院新生兒加護病房共有5個單位依嚴重度不同收治病童，2021年2-4月發現新生兒加護病房Serratia marcescens菌株數14例，8例/流行前期，進一步分析分佈於4個病房，集中2個病房各有3例床位相近，疑似移生感染，故進行疫情調查並執行相關感染管制措施及採檢送驗。
方法:1.蒐集感染個案之臨床資料。2.觀察4個病房醫療照護作業並確認採檢點。
3.加強環境消毒。
討論:分析14例感染(移生) 個案: 出生週數平均為25週，出生體重平均為1440克，檢體別以痰液8例最高，血流5例及CVP1例；其中6位個案臨床分離株，基因分型定序全為基因型type1。現場觀察發現：工作人員洗手遵從率69.1%，未洗手情境：接觸病人前後；設備及物品清潔及消毒頻率不一；未制定新生兒中重度病房微生物感染管制照護標準。培養結果： (1)環境陽性率4.6％(9/193)，陽性分佈於保溫箱面板及溫度控制按鍵、病床左右床欄把手處、病床旁工作檯面及抽屜櫃把手呼吸器廢水等; (2)手部培養陽性率0％(0/27) 。感管措施立即介入進行改善： (1)加強落實手部衛生及靜脈導管置放時之消毒過程；(2)單位環境及設備清潔消毒；(3)將Serratia marcescens感染個案採集中照護(cohort care)及採接觸性隔離；(4)建立隔離專用工作車及洗手槽；(5)不定時至單位進行稽核；(6)3/12、4/12進行環境及工作人員採檢計220件；(7)制訂「新生兒中重度病房微生物感染管制照護指引」。
結論:本次移生事件，於2月20日出現第3例於第二個病房時，雖均分散在不同病房床位也無相近，但考量醫師、呼吸治療師等人員會相互支援，後續又另一波陽性個案發生，透過環境採檢之調查發現，可能原因為工作人員未能落實洗手，造成環境汙染進而傳播菌種，而能夠在短時間獲得有效控制方法在於感染管制措施包括：落實手部衛生、將感染及移生的病人集中照護、制定「新生兒中重度病房微生物感染管制照護指引」等，本案追蹤至2021年6月無新個案發生，使此一移生感染終於獲得有效控制。

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