投稿分類 防護措施

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院疑似輸尿管鏡手術引起 Pseudomonas aeruginosa感染群突發事件處理經驗

投稿標題(英): Investigation and Experience of Ureteroscopy Associated Pseudomonas aeruginosa Infection Outbreak in a Regional Hospital

投稿摘要: 前言：多篇文獻指出內視鏡清洗、消毒或滅菌過程的不完全會造成病人醫療照護相關感染。為確保病人安全，使用後的內視鏡須謹慎遵守再處理流程以降低病人感染風險。本院於110年6月陸續出現4名因執行輸尿管鏡碎石術後病人發燒案例，且皆為Pseudomonas aeruginosa感染。感染管制室立即介入調查並強化落實相關感染管制措施。

方法：
一、回溯性調查：110年3月1日至6月30日入院執行輸尿管鏡手術病人且於術後尿液培養為Pseudomonas aeruginosa者(排除術前尿液培養陽性)，共有八名感染個案且首例發生於5月下旬。
二、環境採檢：軟、硬式輸尿管鏡、膀胱鏡、輸尿管刷、灌洗用BOTTLE、Rubber drain、輸尿管鏡台面綠色布單、零件置物盒、forceps、cidex、洗手台台面、酵素瓶口，共採取39件環境檢體。檢驗結果：輸尿管鏡台面綠色布單：Bacillus spp.、黃色標示鏡頭(輸尿管鏡子卡榫處)攝影鏡頭：Staphylococcus schleiferi、其餘皆為陰性。
三、階段性改善措施：(1)輸尿管鏡使用後立即進行人工清洗及改用電漿滅菌並置入有溫溼度控管及記錄的貯存櫃、(2)輸尿管鏡清潔刷使用後皆須滅菌處理、(3) 輸尿管鏡編號並紀錄使用者明細、(4) 修訂輸尿管鏡清洗標準作業流程並張貼提供員工遵循、(5) 每月進行輸尿管鏡清洗流程內部稽核。

結果：
發生率自6月30%下降至7月2%及8月4%，9月發生率3%，經查9月此兩名個案使用的為廠商提供的軟式輸尿管鏡，此輸尿管鏡清洗後僅以CIDEX泡消，未經電漿滅菌，10月起經改善後並持續追蹤，10月起間已無感染個案。

結論：
正確清潔流程及改變消毒方式，確實可以預防輸尿管鏡手術後醫療照護相關感染。

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