投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某地區醫院耳鼻喉科門診疑似Acinetobacter baumannii群聚事件之調查處理經驗分享

投稿標題(英): Investigation and experience sharing of suspected Acinetobacter baumannii outbreak in an ENT Department of a Regional Hospital

投稿摘要: 前言
門診感染管制措施包括(一)手部衛生(二)個人防護裝備(三)安全注射(四)環境清潔消毒(五)衛材/器械/醫療儀器設備消毒(六)呼吸道衛生與咳嗽禮節等，其中一環節未落實執行，均可能影響病人及工作人員安全。
鮑氏靜止桿菌(Acinetobacter baumannii)是造成院內感染常見之病源菌，常造成呼吸器、監視器、潮濕瓶、床墊、床欄及床旁桌等環境汙染，可能因此造成病人嚴重感染或群突發事件。
方法
本院僅一位耳鼻喉科醫師，耳鼻喉科診間僅供該醫師看診使用。於109年12月7日至12月21日期間耳鼻喉科門診共有7名病人鼻腔分泌物檢出Acinetobacter baumannii，經調查發現12月7日、12月14日及12月17日各1例病人看診採檢檢出，12月21日共4例病人看診採檢檢出，發生率為1.99%，與前三個月比較有顯著性差異(P=0.001)，因此懷疑為Acinetobacter baumannii群聚事件。
結果
12月24日至該門診瞭解耳鼻喉科各項看診、治療及採檢流程，並採檢相關檢體，包括：耳鏡、內視鏡、噴藥器噴管、麻醉劑稀釋液、各式容器、耳鼻喉科治療檯開關按鈕等共24件，結果顯示未培養出Acinetobacter baumannii，但於治療檯開關鈕及麻醉劑稀釋液培養出少量Staphylococcus not aureus。此案觀察至110年1月4日，耳鼻喉門診病人檢體均未再培養出Acinetobacter baumannii及其他菌種，故予結案。
討論與結論
此次事件由於環境採檢結果未培養出Acinetobacter baumannii，故暫時可排除病人培養報告與環境汙染有相關性，但仍有Acinetobacter baumannii移生之可能性；調查過程發現門診跟診人員雖於每日看診前後執行環境清潔消毒，但醫療設備如耳鼻喉科治療檯卻無定期清潔消毒、滅菌物品亦無定期檢查是否過期，以及麻醉劑稀釋液未定期更換等，因此訂定相關清潔消毒及麻醉劑定期更換等機制，並落實管理措施，以提升病人就診安全。

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