投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心兒童血液腫瘤科病房血流感染事件調查

投稿標題(英): Investigation of bloodstream infection incidents in the pediatric hematology oncology ward of a medical center

投稿摘要: 前言:
發現兒童血液腫瘤科病房2020年09月血流病人感染人次上升，且與前半年相比，具統計學上顯著差異(Two-sided Z-value,1.96 for 95％ confidence interval)，血流感染病人疑似群聚事件並介入調查感染人次共4人次，前6個月只發生1人次，3例均有PORT-A，於是就感染個案做分析探討。
方法：
此次感染病人集中於2間四人房病室內，3位感染個案感染菌種為腸內菌，1位為水生菌。個案分析:CASE1:於感染時WBC count=0.1X10^3/μL。CASE2:此為初次發病血腫個案，臨床發現衛生習慣須再加強，且於感染前2天有腹瀉及紅臀情形。CASE3:無特殊發現。CASE4:於感染前後WBC count=0.1X10^3/μL且感染菌種為腸內菌，故為黏膜屏障損傷之血流感染(內因性)。
實地觀察單位發現相關問題：(1) 管路照護審核發現皮膚消毒未待消毒液乾燥及間隔30秒(2)病房內觀察圍簾有時未拉起，且房內病童有時會一起聚集玩耍(3)發現病室廁所水龍頭感應不良及水量過少，可能造成洗手不便性(4)病床終期清消螢光檢測標示不合格及清消順序錯誤(5)病室廁所私人盥洗設備放置於病室洗手台上，造成環衛人員清潔不易且潮濕環境易造成私人盥洗用品水生菌孳生。
討論:
根據單位發現相關問題作以下處理：(1) 加強單位洗手內稽、植管無菌技術及每日照護審核(2) WBC count＜500μL病童須將圍簾拉起並可加強保護性標示，後續現場查核圍簾及保護性標示皆有落實(3)水龍頭感應及水量已做調整，請同步衛教家屬若有水龍頭感應不良及水量過少請反應單位人員處理(4)環衛人員清床查核:螢光標示合格率由75％上升至90％(5)請單位加強宣導私人盥洗用品須擺放於私人區域，後續現場查核病室廁所已無私人盥洗設備。介入感控措施後2020年10月至12月HAI的血流感染人次均為1人次。
結論:
此次血流感染異常上升可能原因為：(1)管路照護審核發現皮膚消毒仍有缺失需加強管路照護(2)病房內觀察圍簾有時未拉起，且房內病童有時會一起聚集玩耍，因加強相關保護性衛教及標示(3)單位洗手設備須檢視功能性及清潔，如:病室廁所水龍頭感應不良及水量過少 (4)病床終期清消不完整及清消順序錯誤，請環衛主管加強螢光標示審核(5)病室廁所私人盥洗用品放置於病室洗手台上，造成環衛人員清潔不易、因潮濕環境易造成盥洗用品水生菌孳生。

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