投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 血液透析RO水儲存桶出水細菌培養及內毒素異常事件

投稿標題(英): Management of abnormal surveillance results of RO water storage barrel

投稿摘要: 前言:北部某醫學中心血液透析中心現有120床透析床、每月約服務病人6500人次，RO系統於2015年7月啟用分布於3J、4J 、5J三個樓層共有4套傳統式RO系統。起初由外包廠商負責維護、消毒每月以200ppm次氯酸鈉消毒2次；2018年成立RO小組,同年10月由院內專任員工3人接手RO系統維護、消毒工作；自啟用後每月檢驗約20件RO水，30件透析液，偶有異常(＞100CFU/ml，不合格率0~2%)，但經過在消毒複驗均可恢復正常(＜50CFU/ml)；然而於2020年第2~3季開始RO水儲存桶(tank)出水，細菌培養及內毒素開始出現異常(總菌落數＞100CFU/ml，不合格率4%及內毒素＞0.25EU/ml，不合格率4%)，RO小組將消毒頻率改成每週,仍未見消毒成效。
方法:RO小組與感控中心討論查證文獻後，召開跨部門會議討論解決方案並成立專案改善小組。解決方案包括:1.消毒時儲水槽手動造水置滿水位 2. 更換取樣閥3. 消毒劑更換成Hemoclean,濃度為500ppm Peracetic acid,浸泡隔夜 4.消毒前、後均採檢驗證效果 5. 更換0.2um air filter 6..消毒擦拭RO Tank 蓋子與桶壁清潔消毒，更換RO Tank O型環。
討論:RO小組進行了前5項改善措施均無法有效解決總菌落數(消毒後，不合格率18%)及內毒素超標(消毒後，不合格率37%)的困境；於2021年8、9月進行2次240,000ppm Peracetic acid消毒擦拭RO Tank 蓋子與桶壁，發現蓋子的Oring已經老化並更新，之後例行消毒以500ppm Peracetic acid 消毒浸泡4小時,終於在10月總菌落數(消毒後:不合格率2%；消毒前:不合格率8%)及內毒素(消毒後:不合格率0%；消毒前:不合格率11%)均有明顯改善，11月底消毒前後數據逐漸恢復正常，可見儲水桶的生物膜已形成一段時間。
結論:在廠商與RO小組交接時，並未告知消毒時造水需至滿水位，而造成消毒的死角進而形成生物膜，後以強氧化劑消毒造成生物膜剝落而導致總菌落數及內毒素升高；這次事件可見系統消毒是件耗費人力又不能忽略任一角落的繁重工作，且國內慣例以100~200ppm次氯酸鈉消毒RO系統,低濃度的次氯酸鈉只有抑菌的功效,是否可達到長久的消毒效果,一旦發生異常需要投入更多成本來處理；這事件讓我們學習到RO系統建立時應考慮到日後維護的成本及專人維護而不是以價錢作為唯一考量。

稿件檔: