投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 白內障術後發生急性眼內炎之群突發處理經驗

投稿標題(英): Outbreaks management of acute endophthalmitis after cataract surgery

投稿摘要: 前言:
眼內炎是一種不常見但可能導致失明的嚴重白內障手術併發症，根據不同研究的數據顯示，於白內障術後發生眼內炎的機率約為0.07~0.13%，常見菌株有:革蘭氏陽性致病菌如金黄色葡萄球菌、鏈球菌…等，革蘭氏陰性菌如綠膿桿菌…等，其中綠膿杆菌感染常造成患者視力喪失之嚴重傷害。
發生經過及調查:
感染管制組收到眼科通知3例執行水晶體囊內(外)摘除及人工水晶體置入病患有突發視力模糊之情形，並疑似急性眼內炎，其中2例入院治療；眼部分泌物培養之感染菌株皆為綠膿桿菌(Pseudomonas aeruginosa)，且藥物敏感性為一致，該月執行此手術術後感染綠膿桿菌眼內炎與前6個月做分析比較，分析結果該單位感染人次呈現上升狀況，故感染管制組介入調查
查閱文獻發現曾有術後發生綠膿桿菌眼內炎與沖洗液或其器械相關，經調查發現疑似造成本次群突發事件的可能原因有兩個：
**BSS愛爾康增均衡鹽溶液:此沖洗液因未直接接觸病患，故一瓶約可使用2-3位病人。
**超音波晶體乳化儀之卡匣:因成本較高，故本院皆會重覆消毒使用，使用至儀器顯示卡匣不良時才會更換(約經H2O2滅菌5-6次後機器才會顯示不良)。
此次3例個案皆為同日接續使用同卡匣及BSS沖洗液之個案，故疑似為群突發事件。
處理過程:
與院長、眼科、供應中心、開刀房、醫品室、經營發展室共同召開會議疑似因卡匣多次使用且滅菌不全導致此案件發生，詢問多家醫院皆表示該卡匣因成本較高故每天更換一次，不會消毒後重複使用，經討論後院長決議卡匣、N/S及輸液管皆改為單日使用，當日刀結束即丟棄，不再進行滅菌之動作，以符合感控原則
結論:
本次案件發生與疑似與單次使用器械多次使用有關，美國FDA認為重複使用一次性醫材在回收時，應必須列清楚回收醫材的管控等級、可回收次數、消毒程序，且需經過清洗，滅菌等工作。最後還要測試功能正常才能包裝。
未必免類似案件再次發生故建議眼科醫師1、phaco卡匣應每日更換2、此事件可能與BSS共用有關，因BSS已丟棄未採檢故無法證實，已有部分醫師改為一個個案用一瓶，3、若有同時段2個個案發生感染情形應通知感染管制組即早介入，必要時採集相關撿體，已釐清感染原因，避免擴大。

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