投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 第二外科加護病房感染事件之調查報告

投稿標題(英): Second Surgery Intensive Care Unit survey report of infection event

投稿摘要: 前言
感控中心透過病房長菌查詢系統及院內感染控制系統，發現第二
外科加護病房感染2021年01月總感染人數11人，Z-Value＞1.96具統計學意義，當中原發性血流感染6人，故介入調查，6位血流感染皆有中心靜脈導管，於是作進一步資料分析探討。
方法
1. 文獻查證：影響血流感染危險因子除了植入導管外，還有腹部手術、住院天數長、入住ICU時APACHEⅡ高、入住ICU天數、WBC＜4000/Ul、在ICU死亡、血液透析、低血壓、DM、癌症、導管使用天數大於7天。(林淑惠等，2014)
2. 資料收集與分析：6名感染個案中有CVC佔100％，6位植管病人中有3位有多重管路，佔50％。其中有3位醫師未獲得CVC植管授權。
3. 實地觀察照護過程：會診復健科醫師，洗手時間和步驟不正確、放射師接觸病人後未落實洗手、2位護理師洗手不確實、環境不佳宜加強5S。給藥時，有的於hub處未落實以酒精棉片消毒。
4. 開跨科部會議：單位人員須留意外來人員進入病房及內部人員，是否落實洗手5時機及步驟，請大家互相提醒。SI2-13及SI2-15移動中間隔版，避免物品堆積於病人床旁。
討論
加強稽核人員正確洗手時機、給藥時，落實於Bag hub處以酒精棉片正面及側面用力旋轉擦拭消毒10秒、由總醫師將輪調進ICU之醫師，先安排至臨床技能中心受訓獲得授權。
結論
檢討此次事件：給藥時，未落實於Bag hub處以酒精棉片正面及側面用力旋轉擦拭消毒10秒、CVC植管醫師未獲得可植管授權認證及最重要的未落實手部衛生，是主要感染原因，2021年2月CLABSI下降為4.0‰(2/495)、3月為1.8‰(1/541)，有逐漸改善之趨勢。

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