投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某準醫學中心新生兒中重度病房呼吸道融合病毒群突發事件調查及處置經驗

投稿標題(英): Experience of a New Born Center Respiratory syncytial virus outbreak investigation and disposal in a quasi-medical center

投稿摘要: 前言
呼吸道融合病毒（Respiratory syncytial virus, RSV）感染於免疫力低下的嬰幼兒及老人易發生嚴重的下呼吸道感染，藉由接觸及飛沫途徑造成感染傳播，潛伏期為2到8天。本文為某準醫學中心新生兒中重度病房(NBC)於10月14日通報兩名新生兒住院期間感染RSV，故感染管制室協助介入調查與稽核。

方法
本院NBC共分為3個觀察室，以實體牆壁做間隔；確診者1為指標個案9月14日入院，入住觀察室1，10月06日出現症狀，10月08日採檢確診RSV，確診者2為確診者1的接觸者，於10月11日出現症狀，10月13日採檢確診，匡列同一空間接觸者共7名；經調查NBC於10/01及10/05收治共兩名RSV確診者隔離於觀察室3，評估地點無重疊，但人員交叉照護。
確立問題：
(一)隔離區與非隔離區照護人員無區分。
(二)未落實執行手部衛生。
(三)未落實隔離措施。
(四)不同區域共用醫療用品(如：體溫計)，且未消毒。
介入措施：
(一)進行同仁手部衛生宣導，並加強稽核手部衛生。
(二)集中照護，並區分隔離區之體溫計等用具，且新生兒間使用完需清消。
(三)宣導照護順序應先照護非感染個案，再進行感染個案照護。
(四)落實隔離措施。
(五)增加清潔頻率。
(六)針對匡列對象若出現疑似症狀則立即採檢。

結果與討論
此次事件共有2名院內感染之新生兒，經分析及檢討可能造成原因為工作人員交叉照護、未落實執行手部衛生及隔離措施、共用醫療用品未落實清消致，經介入感染管制措施後，追蹤2倍潛伏期無新確診個案發生，故予結案。藉此經驗分享提供大家參考，避免類似情形發生。

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