投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心新生兒加護病房 Bacillus cereus group群聚感染之調查處理報告

投稿標題(英): Investigation report on cluster infection of Bacillus cereus group in neonatal intensive care unit of a medical center

投稿摘要: 前言
本院新生兒加護病房於2022年5-9月Bacillus cereus group菌株數 8 例，與流行前期(2021年11月~2022年4月) 0 例有明顯增加趨勢，仙人掌桿菌(Bacillus cereus group ) 會產生芽孢，故對酒精消毒效果不佳，且免疫缺損者，如化療病人中性球數目下降或功能不良、免疫尚未成熟的新生兒，都是Bacillus cereus group菌血症產生嚴重併發症的高危族群，為釐清感染源及有效控制，故介入調查。
觀察與發現
2022年5-9月Bacillus cereus group菌株數 8 例，7例檢體由血液、1例為臍靜脈傷口檢出，發現現場問題：1.本院規範Bacillus cereus group需濕洗手，現場其他職類人員未遵守，且床邊濕洗手提醒標示不清楚；2.於9月個案上升(3例)當下即採檢單位管路消毒溶液，發現酒精溶液中採檢出Bacillus cereus group，且發現消毒溶液均會共用並使用時放置保溫箱上方3.發現單位內常用設備有些並無規範清潔頻率，或有規範但因人員忙碌而未落實清消4.因文獻提到布類污染曾經是造成Bacillus cereus group院內感染群聚的原因，經發現單位存放布類區域未有每日或定期清消，感染個案使用後布類使用低溫洗滌處理。
改善對策：
1.落實手部衛生：(1)照護Bacillus cereus group病患落實濕洗手(2) Bacillus cereus group提醒標示改善，增加醒目度。
2.落實管路消毒及無菌技術：(1)使用無菌CD碗盛裝消毒溶液，並遵守無菌原則(2)勿把消毒溶液直接放置於保溫箱上方，改放在床旁桌或可增加CD工作車放置。
3.加強環境清潔：(1)護理站(桌面、電話)、護理工作車、醫生查房車落實清消(使用拋棄式含氯紙巾擦拭)(2)呼吸器面板、被單收納櫃把手增加每日清消(3)黃疸照光燈、烤燈使用後落實清消(4)環衛及單位主管確認單位清潔劃分區域，規範布類區櫃體把手每日清消、及布類放置櫃內定期5S。
4.布類處理: (1)Bacillus cereus group病患布類使用後請丟入感染性汙衣袋(後端高溫洗滌)(2)保溫箱外罩落實7天更換。
結果與討論
截至2022年11月30日止無新增 Bacillus cereus group 個案，此次事件消毒溶液採檢發現有Bacillus cereus group為直接造成血液感染主要原因，且環境、設備落實清消可減少菌種移生，因此，再次教育工作人員落實管路消毒、無菌技術及手部衛生重要性，以降低院內感染產生。

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