投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 內視鏡清洗機機培養出非結核分枝桿菌之經驗分享

投稿標題(英): Experience sharing on the detection of Non-tuberculosis mycobacterium ( NTM ) in Automatic endoscope reprocessor

投稿摘要: 前言：本院為地區醫院，設有加護病房由胸腔科醫師照護，109年2月有兩位肺炎病患因病況需要而施以支氣管鏡檢查，並收集支氣管沖洗液進行抗酸性染色 ( Acid fast stain, AFS)及結核菌培養(TB culture)，兩位病患的抗酸性染色皆為陽性，因擔心是否為支氣管鏡處理不當而使病患檢體呈陽性反應，故展開相關調查。
方法：檢查室共有3台內視鏡清洗機，上消化道2台、下消化道1台；以管路浸潤法和管壁擦拭法採樣，採檢儲存區的內視鏡管路，採集11隻內視鏡共22個檢體；清洗機連接水源為經過濾後的自來水，採檢位置為清洗機濾網、出水彎管、清洗槽表面、槽內沖洗水及消毒液，並用棉棒採集內視鏡清洗機連接的水龍頭內側，共採集90個檢體；因擔心水質問題造成清洗機的汙染，收集水塔水及相關供水管線檢體共10個檢體送驗。
結果：送驗內視鏡管路共22個檢體，其中一隻胃鏡內管培養出非結核分枝桿菌 ( Non-tuberculosis mycobacterium, NTM )； 3台清洗機內部及與清洗機連接的水龍頭內側，抗酸性染色 ( Acid fast stain, AFS)結果為陽性並培養出非結核分枝桿菌 ( Non-tuberculosis mycobacterium, NTM )；水塔水及相關管線檢體送驗結果，抗酸性染色 ( Acid fast stain, AFS)及分枝桿菌培養(TB culture)為陰性。針對清洗機進行清消後再複驗，均無明顯改善，聯繫廠商拆解清洗機進行機台內部清洗，並更換老舊管路；公務單位更換清洗機連接的供水管路，並執行管路清洗作業，以移除供水管路中的生物膜，持續追蹤半年，則無再檢出NTM。
討論與結論：；內視鏡使用前的清潔、消毒是非常重要的步驟，若有任一環節的疏漏，都會影響病人安全；而清洗機的保養、維護，也不容忽視。因NTM結構上的特性，其富含脂質的外膜對自來水中添加的氯具有高耐受性，而生物膜的形成更提高NTM對消毒劑的抗性。此次事件推判為水中NTM移生，造成內視鏡清洗機汙染，並使內視鏡在清洗過程中染污；除進行清洗機保養維護流程外，另定期檢視或更換機台內老舊管路，以避免因生物膜產生，增加NTM聚集的機會；工務單位則應定期監控水質及清潔供水管線，以減少水中NTM附著在水管表面。事件處理過程中，持續進行受檢病患追蹤，雖無因內視鏡檢查而造成相關感染，但避免因侵入性檢查前的疏失造成病患傷害，除嚴格遵守內視鏡清潔、消毒流程，清洗機保養步驟也須落實，避免因執行侵入性檢查造成病人感染，以確保病人安全和提昇醫療照護品質。

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