投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 中台灣某區域教學醫院新生兒加護病房抗藥性克雷白氏桿菌群突發事件調查及處理

投稿標題(英): Investigation and management of drug resistant Klebsiella aerogenes-related cluster event in neonatal intensive care unit of a regional teaching hospital in central Taiwan.

投稿摘要: 前言
根據疾病管制署醫療機構抗菌性細菌監測報告顯示，近年來台灣抗藥性腸內菌盛行率逐年增加。111年6月16日至6月18日期間，在某區域教學醫院NICU發生2例個案感染抗藥性K. aerogenes，比對菌株的抗生素敏感試驗結果均相同，感染管制中心因此展開調查及進行環境採檢，6月23日採檢報告在新生兒保溫處理台及洗手設備環境培養出K. aerogenes，透過調查及感管措施介入，防範事件擴散及再發生。
方法
本院訂有微生物監測及群突發事件通報機制，當感管中心發現異常後，會進行個案分析及事件調查。此事件感管中心至單位現場進行之介入處理包括：1.環境微生物採檢；2.稽核人員手部衛生正確性及遵從性；3.指導單位病人採集中照護分區隔離及接觸隔離措施；4.重新檢視嬰兒室調奶作業流程；5.導入護理師進行治療後使用克立寧消毒濕巾進行嬰兒床、儀器及床邊環境清消、嬰兒床終期清消後加以紫外線消毒30分鐘；6.漂白水濃度提高至1000 ppm、並一天2次擦拭環境、感管中心進行漂白水濃度檢測；7.督導單位落實及稽核每日導管評估及侵入性管路傷口照護，如有異常回饋醫師評估是否盡早移除(更換)管路；8.修訂護理師上班時間配戴髮帽；9.污物室增設佈告欄，公告拋棄式專用紙巾之使用說明及儀器設備與環境清消流程注意事項；10.單位採用螢光儀器監測環境清消效能。
結果
K. aerogenes通常存在於人體胃腸道中，111月6月在NICU總計2例抗菌性K. aerogenes感染個案。第一位個案為早產兒，有低體重及複雜病況，自111年4月24日開始住院，曾因感染症使用抗生素，於血液培養長出抗藥性K. aerogenes；第二位個案為足月兒，因癲癇發作於111年6月3日住院，病床位置與第一案接近，由尿液培養長出抗藥性K. aerogenes。在感管措施介入後，進行3個月的監測：工作人員手部衛生執行正確率及遵從率由80%提升到100%、螢光儀器監測環境為陰性、感管中心不定期抽測漂白水濃度皆高於1000 ppm，後續該單位111年7月至10月感染密度為0‰，再無新增的抗藥性K. aerogenes感染或移生個案。
討論
透過此事件之調查及處理，檢討及提醒單位人員在照護抗藥性細菌感染之病人時，須提高警覺性，確實分區進行接觸隔離及落實手部衛生，清潔人員需遵循環境清消規範，感管師亦需定期對單位進行監測、稽核及回饋，對於異常事件即時介入處理，以避免群突發事件擴散或再發生。

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