投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南區某醫院Covid-19核酸檢測偽陽性報告調查處理

投稿標題(英): Investigation of false positive Covid-19 PCR report in district hospital of Southern Taiwan

投稿摘要: 前言
自2021年5月份起台灣爆發新冠肺炎社區大規模感染起，檢驗科應感控要求為儘快執行防疫管制措施希望本科由原來提供16小時Covid-19核酸檢測延長至24小時服務；因應作業順利執行將所有操作人員進行教育訓練後通過考核後授權操作Covid-19核酸檢測；然而此作業執行數日後因值班大夜人員連續二日遇陽性檢體並將檢體及檢驗單留給白班PCR操作人員複驗檢體結果為陰性，故展開原因調查。
方法
將此兩件檢體以第二機種複驗結果為陰性，以「要因分析法」人、機、料、法、環等要素對整個檢驗流程進行全面分析檢討：(1)人：操作醫檢師(異常報告由誰操作？人員是按正確步驟執行？)、(2)機：儀器(有異常狀況？新增第二機種做確認？)、(3)料：試劑批號(試劑品管符合允收標準)、(4)法:操作步驟(儀器或人員遵循SOP、消毒步驟細節未詳細載明等)、(5)環：操作儀器及環境(生物安全操作櫃及儀器表面針對人員常觸碰作採檢調查，將採樣及檢討結果作為流程檢討與改善。
結果
1. 依CDC建議陽性之報告需以第二機種再次確認陽性或同時偵測二個不同基因片段時才可確定陽性，故此2件檢體均為第一次陽性並先口頭通知感控人員進行隔離措施並未於法傳系統實驗室報告登打系統尚未發出陽性報告2. 此兩件檢體均為同一人員操作，經查看此人員操作流程均依照SOP步驟進行。3.查詢使用試劑皆為同一批號品管並有合格允收紀錄。4.因發出偽陽性報告為同一機台，請儀器商將此報告原始數據存回原廠分析並無異常訊號。5.是否遭受汙染？以棉棒針對生物安全操作櫃(BSC)內及儀器表面、手觸按鍵處、儀器內部試劑插槽、儀器上蓋、BSC內操作區、靠近操作者氣柵處進行採檢，以上採檢點之核酸採樣結果皆為陰性。
討論
1. 疫情爆發當時檢驗報告陽性結果對於受檢者生活產生相當莫大的影響，除必須接受隔離治療外；其同住家人、密切接觸者均進行足跡疫調，造成生活上、工作等不便；故檢驗報告之正確性需有嚴謹流程把關防止錯誤發生。2.檢調查結果雖全數陰性，推測人員操作時，可能因為同時操作其他檢驗項目及檢體而未更換新手套；導致汙染的手套接觸試劑或耗材染汙造成偽陽性，SOP新增操作人員操作核酸檢測時應更換新手套或執行乾洗手後再操作；對於操作陽性檢體後需以次氯酸鈉消毒環境、更換新手套再操作下一個檢體以降低偽陽性發生。4.為提供更迅速正確之報告；於大夜值班地點新增新增第二機種做複驗結果確認。此外，正確穿脫個人防護、落實洗手時機及正確性及更能保護工作人員安全。

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