投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 運用醫療照護失效模式與效應分析防範胃腸肝膽科病房COVID-19群聚感染的安全管理-以某醫學中心為例

投稿標題(英): Use of healthcare failure mode and effect analysis as a performance improvement tool to prevent COVID-19 cluster incident in a gastroenterology ward-Experience in a medical center

投稿摘要: 前言 面對高免疫逃脫及高傳播力之Omicron亞變異株侵襲，所致高感染率及侵襲脆弱族群致使他們因中/重症死亡仍然持續發生，也常常容易造成住院病房內群聚感染事件，故如何辨識住院病人中高危險群體進行保護監測，重新檢視胃腸肝膽科病房照護流程之安全性問題，以醫療失效模式與效應分析(HFMEA)方法，建構安全及具時效之COVID-19住院照護流程，以期達到降低COVID-19主因死亡及群聚感染事件的發生。
方法 參考美國退伍軍人部制定之醫療照護失效模式與效應分析（Healthcare Failure Mode and Effects Analysis, HFMEA），其步驟為定義主題、成立團隊、繪出流程圖、進行危害指數（hazard score, HS）評估、決策樹分析與找出失效原因，提出並執行因應對策，最後評核專案執行成效。
結果 專案小組成員從發生COVID-19群聚事件，找出8項失效模式與27項失效原因進行決策樹分析，對風險優先係數(RPN)大於8分者擬定對策，如病人及陪病者住院監測篩檢管理、確診者匡列應變隔離措施、工作人員自我防護措施、環境設備清潔消毒作業流程、照護人力管理及關懷等作為。改善後各項模式皆已有有效衡量控制方式或是危害指數低於8分，在防疫作為努力下，該病房無再發生院內傳播事件。
討論 運用失效模式效應分析可降低COVID-19群聚感染風險並優化應變流程，有效保護醫病雙方安全，間接保護中高危險群體，降低因重症所造成的死亡風險。

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