投稿分類 感控監測

主委發表種類: 口頭

投稿標題(中): 消化系內視鏡異常事件(胃鏡檢測出鮑氏不動桿菌)處理經驗分享

投稿標題(英): Management of positive culture of Acinetobacter baumannii from endoscope.

投稿摘要: 前言
為維護內視鏡清洗消毒品質，本院制定相關作業程序「內視鏡清洗消毒品質監測及環境終期消毒品質監測作業程序」以及「軟式內視鏡細菌檢測作業辦法」，包含內視鏡人工清洗品質監測、細菌檢測、以及異常事件處理等內容。某檢查中心於111年第二季胃鏡細菌檢測發生異常結果，培養出Acinetobacter baumannii complex (XDRAB)。感管醫檢師立即通知檢查中心停用該支胃鏡，並進行內視鏡採檢異常處理流程。
方法
依據內視鏡採檢異常處理流程，若發生異常結果時，會將該支內視鏡送環氧乙烷(Ethylene Oxide, EO)滅菌，送消回待病人使用之後，依內視鏡再處理作業處理後，將內視鏡置於儲存櫃至少12小時後再採檢複驗，連續三次複驗合格才可結束此次異常事件。調查此胃鏡之前檢測，發現在110年第四季採檢即培養出Pseudomonas aeruginosa，而於複驗期間反覆長菌有培養出Citrobacter freundii、P. aeruginosa及XDRAB等菌種。追溯此次XDRAB結果至上次EO滅菌期間之病人，發現有兩位病人的細菌培養報告長XDRAB，為釐清此次事件原因，將胃鏡XDRAB陽性檢體及病人檢體菌株進行pulsed-field gel electrophoresis (PFGE)分析。
結果
PFGE比對結果發現胃鏡及兩位病人檢體菌株皆為相同型別。分析病人A於5月8日被註記為XDRAB新案，並在5月24日做胃鏡檢查；病人B則在5月27日註記 XDRAB新案，在5月31日進行胃鏡檢查；該支胃鏡於6月2日採檢，並培養出XDRAB結果。依照時間分析，可以排除病人是因為胃鏡檢查而感染，胃鏡應是未確實清消造成汙染，回溯曾使用此胃鏡檢查14位病人皆無異常。
檢討發現該支胃鏡經送消EO後仍反覆異常，無法連續三次陰性；近一步分析發現該支胃鏡於105年購入，已達到可汰換的年限6年，可能因為使用次數多，內管有刮傷磨損不易清洗，針對細菌培養反覆陽性及內視鏡殘值分析後，會議中決議將此胃鏡封存，待年度申請新購計畫汰舊換新。
結論
設立內視鏡清洗消毒品質監測作業並確實執行，可避免醫療照護相關感染的發生以維護病人安全。當發生內視鏡微生物培養異常結果時，除加強人員教育訓練及確實執行清消，若反覆複驗皆無法合格時，也應討論該內視鏡使用情形，分析資產情形，評估更換內視鏡內管或是安排汰舊，以減少處理異常所耗費的時間成本。

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