投稿分類 其他

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某精神專科醫院住院病人抗結核藥物用藥疏失之處理經驗

投稿標題(英): The Experience of Interventions Aiming to Improve Prescription Errors in a Psychiatric hospital patient

投稿摘要: 前言：
精神科醫療人員用藥疏失造成病人抗結核病藥物劑量不足，影響治療效果也增加人員暴露於結核的風險。故醫療團隊重新檢視給藥作業流程，建立正確給藥作業程序並有監督與稽核機制，以提昇整體用藥安全是刻不容緩的事。
方法：
感管師於110/9/15接獲公衛護理師來電告知，家訪9/6自本院急性病房出院之肺結核病人，發現抗結核病口服藥餘量異常，詢問住院期間給藥情況，故感管師進行調查與處理：
(一)啟動調查，了解剩餘藥物原因：
1.病人在胸腔科診斷為開放性結核病，住院治療14天，出院後於6/25入住本院精神科加護病房，自備抗結核藥物(TRAC 4)4#QD使用，但醫師誤開立醫囑為1#QD，7/5轉至急性病房仍未發現處方開立錯誤，6/26-8/5期間共計41天少給123顆藥物。
2.護理人員依醫囑每日給藥1顆，卻未發現醫囑與自備藥袋說明不相符和餘藥異常。
(二)進行病人安全通報，由醫療團隊進行檢討與改善。
(三)由結核病追蹤管理系統，了解病人藥物治療劑量不足期間的痰液和胸部X光檢查結果，以評估人員暴露風險。
(四)主動連繫衛生機關人員，了解本院醫療團隊用藥疏失需配合之相關事宜。
(五)提至感染管制會議進行檢討和追蹤。
(六)辦理教育訓練，增進醫療人員對治療結核病藥物之認知。
討論：
(一)醫療團隊檢討後發現病人住院當日，病房單位送出「自備藥諮詢紀錄單」至藥劑科，藥師以紙本回覆諮詢資料。因自備藥醫囑無呈現在醫令資訊系統上的功能，故藥師無法即時發現劑量異常。
(二)醫療人員對抗結核病藥物不熟悉，醫師未確認上一個病房醫囑有誤仍延續原醫囑、護理人員備藥時，未核對藥袋藥物劑量使用說明。
結果：
(一)醫療團隊檢討改善給藥流程問題，完成作業指導書修訂。
(二)增設病人外院自備藥醫令檢核資訊系統後，醫師、護理人員和藥師可經由醫令資訊系統得知自備藥醫囑，一旦發現醫囑錯誤，可即時確認修正。
(三)辦理二場結核病治療藥物教育訓練，醫療人員回饋較能清楚藥物治療劑量的專業知識。
結論：
經由此次外院自備抗結核病用藥疏失事件，突顯出精神專科醫院醫療人員對結核病治療藥物認知不足和缺乏醫療團隊成員的溝通。因用藥疏失重新檢視每個步驟都有發生疏失的機會，有任何一關未做好把關，就可能造成錯誤的發生，希望改善相關作業系統流程、增設外院自備藥醫令檢核系統和醫療人員持續提昇自我專業能力，以維護用藥安全和避免人員暴露於結核病風險。

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