投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 東部某地區醫院血液透析室疑似C肝群聚事件調查

投稿標題(英): Cluster analysis of suspected Hepatitis C virus(HCV) in hemodialysis unit in local hospital in eastern Taiwan

投稿摘要: 前言:
109/9通報血液透析病人A(案1) Anti-HCV陽性，並執行所有血液透析病人及工作人員C肝抗體檢驗。9/30接獲異常簡訊通知，病人B(案2)Anti-HCV陽性，經查病人於本院執行血液透析時，透析前Anti-HCV檢驗結果即為陽性，故著手調查。
方法:
血液透析室於109/2開幕，設有7床，分為非肝炎區、B肝區及C肝區，工作人員無B肝帶原且C肝抗體檢測皆為陰性；本院透析流程為透析前提供外院透析治療記錄摘要，由醫師審核後，再安排透析治療。
感染個案血液透析起始日案1為3/2，案2為5/22，時段皆為每週1.3.5上午，床位相鄰，經檢測案1HCV-RNA為陽性且基因分型為1b，案2於知曉C肝抗體檢驗結果後，即未再至本院進行透析治療，亦無法聯絡個案，故無法判定兩者間是否相關聯。
結果:
針對疑似群聚事件調查發現以下問題並介入感染管制改善措施如下:1.檢驗結果異常值:重新檢視與法定傳染病相關之異常值設定，遇有異常報告自動發送簡訊，通知開單醫師及感管室並電話通知相關人員；2.手部衛生:10月遵從率提升至85%、正確率為97%；3.隔離防護裝備:執行血液透析穿刺、收針有可能產生血液、體液噴濺時，需穿著隔離防護裝備(隔離衣、手套、口罩、護目鏡或防護面罩)；4.安全注射行為:a未使用之注射帽應丟棄，且在抽取藥劑及經管路注射輸液或藥品前，使用酒精棉片，以用力旋轉擦拭藥瓶和管路接頭正面與側面的方式，進行消毒、b.於乾淨區域進行藥物準備並增加肝炎區專用工作車；5.環境:透析機台上予以標示以利工作人員分辨並採專區使用、b.執行環境清潔時加強手部經常碰觸地方之清潔如床欄、床旁桌…等。
結論：
本次異常事件起因於血液透析個案肝功能異常，追蹤C型肝炎抗體檢驗結果為陽性，進而追蹤所有透析病人及工作人員C型肝炎抗體，因而發現另一名透析病人於本院透析前，C型肝炎抗體檢驗結果即為陽性，工作人員檢視報告時未注意且當時正值本院電腦系統轉換，故相關人員未接獲異常簡訊通知，經由檢驗科重新檢視系統異常值設定，修訂異常通報流程，新增同步電話通知單位，即未有相同情形發生；於介入感染管制措施及增加稽核頻率，最後一例C肝個案於109年9月25日出現後，追蹤2倍潛伏期(一年)，皆無新增感染個案，予以結案。

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