投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 東北部某地區醫院血液透析病人血流感染Cupriavidus pauculus群聚事件調查

投稿標題(英): Investigation of Cupriavidus pauculus blood stream infection cluster in hemodialysis patients in a regional hospital of Northeastern Taiwan

投稿摘要: 前言
Cupriavidus pauculus(貪銅菌屬細菌)是一種水中微生物，為低毒力的非發酵、環境革蘭氏陰性桿菌，可引起免疫功能低下患者或接受侵入性操作的患者與血管內導管或其他裝置相關的感染，於臨床檢體上很少被檢驗出此微生物，一旦感染可能會導致嚴重的疾病和合併症出現。因此，本件描述東北部某區域醫院2022年11月發現住院病人血液培養分離出Cupriavidus pauculus，個案異常增加7例，該病患多數有急診就醫史，主訴於血液透析後發生發燒寒顫不適，當下立即通知血液透析室護理長，並予即刻啟動流行病學調查及介入措施。
方法
本院依據菌種特性分析可能導致感染之相關因素，運用系統性調查分別在人為方面、材料因素、政策程序及系統設備等四大構面進行剖析，歸納出可能導致異常原因相關因素有：(一)病人方面有85.7%與Hickman使用有關；(二)主系統更換設備後逾期水質檢測；(三)系統管消或更換零件設備時未有相關紀錄；(四)異常增加時未依規定即時通報等主要問題進行檢討改善。
結果
為確保透析病人用水安全，召集相關團隊擬訂改善對策：(一)加強人員手部衛生及導管照護標準作業。(二)水處理系統或運送系統於新設或改裝時，納入請購規定每週檢測菌落數及內毒素，直到合格。(三)更新系統需有內部/外部檢核機制，並備有保養維護紀錄。(四)定期每年教育訓練，更換採檢人員應有回覆示教機制。(五)當發現疑似感染群聚事件達2例(含)以上，立即通報感染管制課，及時介入處理。(六)當血液培養出特定水中細菌或異常菌種增加時，增加警訊通知機制。藉由團隊合作集思廣益以PDCA品管循環手法進行改善，並由部門主管加強監督確實執行。
結論
藉由以上對策實施後，列管追蹤至最後1例個案發生14天後亦無新案發生，且11月16日例行性水質檢測結果均合格，為確保員工病人之安全，避免異常再次發生，因此，依據擬訂改善策略，經由不斷的教育及宣導，現行改善內容制訂標準化，由部門主管加強監督確實執行，以維護病人透析用水安全。

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