投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心逆滲透水系統水質異常經驗分享

投稿標題(英): Water anomaly of reverse osmosis water system: experience in a medical center

投稿摘要: 前言:本院依據院內醫院環境監測管理程序書之規範，針對非血液透析室(含加護病房、急診室、隔離病房)透析用水，所使用的RO水處理系統(或稱中央RO)所製造的逆滲透水，進行定期透析用水細菌培養檢測並做紀錄(RO造水機取樣點，每月檢測一次;所有床邊出水口，每季檢測一次)。2022-03-03採RO水儲水桶及A區成人加護病房，共28床洗腎用RO水檢驗。2022-03-07不合格率達86.2%，馬上聯絡工務室及水電組處理。經追蹤發現不合格原因，是因為興達發電廠開關場故障臺灣大規模無預警停電之後，造成RO系統自動加次氯酸鈉的定量泵浦設備有問題，更換泵浦後並複驗水質，結果都正常。這段時間所有透析病人列冊追蹤，並無感染異常。
事件分析及處理追蹤:
一、2022-03-03到醫療大樓加護病房採RO水檢驗，剛好遇到興達發電廠開關場故障臺灣大規模無預警停電，因為加護病房有不斷電系統，而且水壓無異常，所以比照常規每床RO水先放流5分鐘後採檢檢驗。於2022-03-07 09:30判讀總菌落數結果。RO水總菌落數合格標準為＜200 CFU/ml，RO儲水桶的RO水為每月監測項目，之前總菌落數都是＜5CFU/ml，加上AICU採檢28床RO水只有3床合格，明顯異常，聯絡工務室及水電組處理。醫檢師與工務室及水電組到置放RO儲水桶的地方檢查，發現次氯酸鈉儲存桶的塑膠管出口是破損的，為了防止次氯酸鈉揮發太快影響已請加蓋。另外檢查自動加次氯酸鈉的馬達，重新清洗管並更換馬達。
二、2022-03-07 09:00到急診大樓EMCU及BICU採RO水檢驗 [儲水桶的RO水會先加壓門診大樓頂樓淨水塔，再經由不同管路到醫療大樓AICU及急診大樓EMCU及BICU (有紫外線消毒)]，總菌落數結果都合格。與2022-03-03採檢用的物品、培養基及耗材都是同一批，表示檢驗過程沒問題)。
三、重新採檢進入RO處理機前之地下水、經RO膜後之RO水、RO儲水桶及醫療大樓二樓成人加護病房AICU RO水，複驗結果都合格。
討論與結論:
本院非血液透析室逆滲透(含加護病房、急診室、隔離病房)透析用水和全院的RO水是相同的來源，整套設備需至少包括前處理(粗過濾、軟化、吸附)，逆滲透之後儲存於醫療級不鏽鋼材之儲水桶，有用定量泵浦設備加入次氯酸鈉加強消毒效果，定量泵浦也有插在不斷電系統，以前監測RO水都合格。這次因為臺灣大規模無預警停電造成定量泵浦的流量有問題，以至於次氯酸鈉的濃度可能不夠。幸好當日好有採RO水檢驗，病人的影響降到最低。建議日後若遇到停電，水電組要派人檢查定量泵浦設備。

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