投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 南部某地區醫院內科病房困難縮狀桿菌群聚感染事件調查

投稿標題(英): Sharing Investigation on cluster infection of Clostridium difficile

投稿摘要: 前言:該單位是內科病房共計56床，於111/11/28檢出第一例困難縮狀桿菌且該個案符合醫療照護相關感染監測定義，予以收案，第二例檢出在111/12/1亦也符合收案定義，疑似困難縮狀桿菌群聚事件，則啟動群突發調查。
方法:經調查，該病房於111/11/28-111/12/18共計檢出5名困難縮狀桿菌，其中4名屬於前段區域、1名是後段區域，故採取感染管制措施:1.照顧此區段醫療團隊，採濕洗手；2.加強環境清潔，該區段及護理站，一天2次，使用高濃度漂白水清潔消毒，為期一週；3.有腹瀉者採檢；4.持續追蹤有無新增個案。
結果:至單位稽核困難縮狀桿菌感染管制措施；環保人員未接收到，發生單位需為期一週，使用高濃度漂白水，進行環境清消、實習生接觸病人後，未執行手部衛生，即進入照護區、且交叉訓練人員未落實手部衛生，經與相關單位主管及實習老師討論後，進行教育訓練及宣導；經宣導和教育訓練後，再到單位不定期稽核，醫療工作人員、實習生及環保人員，皆落實困難縮狀桿菌感染管制措施。此案件自檢出最後1例，為期14天之監測，無新增個案，於112/1/2結案。
討論:本院訂有困難梭狀桿菌之感染管制政策，但人員常於忙碌或事情其餘盡快完成，而未落實感染管制措施，透過不斷的教育訓練和宣導，皆可以落實相關感染管制措施。

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