投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心加護病房中心導管相關血流感染上升之調查及處理

投稿標題(英): Investigation and Treatment of Central line Associated Bloodstream Infection(CLABSI) in the intensive care unit of a Medical Center

投稿摘要: 一、前言：
某醫學中心加護病房於2023-3月CLABSI感染人次3人，感染密度4.4‰，高於去年平均值的三個標準差。感管師立即著手進行資料分析及介入改善措施。
二、方法：
感染個案原因分析:感染個案3人均有中心靜脈導管，置放至感染日天數分別為11天2人及7天1人，置放導管分別為FVP、CVP及Double-Lumen各1人，感染時間、地點及菌種均不同。3月執行中心導管置放及每日照護審核各2人，置放流程皆合格，每日照護流程審核不合格項目如下:
(1) 醫療人員未使用無菌CD碗及戴無菌手套更換敷料。
(2) 醫療團隊未落實討論儘早拔除中心靜脈導管。
(3) 實際操作管路照護，如加藥或給輸液時，未落實使用70-75%酒精棉片消毒注射帽。
針對原因分析進行感染管制措施:
(1) 宣導落實執行CVC Bundle care措施，如加藥或給輸液時，需落實使用70-75%酒精棉片消毒注射帽。
(2) 宣導每日進行護理活動或翻身時，確實檢視中心靜脈導管傷口，如有滲血滲液情形需立即使用無菌CD碗及戴無菌手套消毒傷口及敷料覆蓋，並與醫療團隊討論儘早拔除中心靜脈導管。
(3) 每月抽審20位護理師執行『中心導管照護審核單』，且每月感管師至單位稽核二位護理人員執行『中心導管照護審核單』，護理長及單位種子人員不定時稽核，針對問題點個別教育。
(4) 2023-7月舉辦管路照護教育課程，加強單位人員認知。
三、結果：
(1) 單位每月抽審『中心導管照護審核單』共20人，2023-4〜5月遵從率分別為96.4%及97.2%，因4月份感染個案有3人置放於FVP，5月份為未落實每日評估導管是否拔除，後續再次教育及稽核，遵從率為100%。
(2) 2023-4〜5月感管師外部稽核『中心導管照護審核單』共4人，換藥過程皆有使用無菌CD碗及戴無菌手套更換敷料，遵從率為100%；脫除手套應洗手，遵從率為75%。後續再次教育及稽核，遵從率已達100%。
(3) 2023-4〜5月份中心導管相關血流感染密度分別6.2‰(4人)及3.5‰(2人)，4月血流感染個案4人，3人置放於FVP，已同步與臨床科討論避免置放於股靜脈，持續進行追蹤及落實改善措施，5月感染個案為2人。
四、討論:
此次中心導管相關血流感染率上升可能原因為(1)未落實執行CVC Bundle care措施:醫療團隊未落實討論儘早拔除中心靜脈導管及管路照護。(2)醫療人員未使用無菌CD碗及戴無菌手套更換敷料。透過『中心導管照護審核單』內部及外部稽核，及加強落實CVC Bundle care措施，中心導管相關血流感染密度5月份下降至3.5‰。

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