投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某區域醫院腸鏡室疑似急性腸胃炎(AGE)群突發調查

投稿標題(英): Investigation report of suspected acute gastroenteritis outbreak of colonoscopy room in a regional hospital.

投稿摘要: 背景：感管室於111/10/5接獲腸胃科醫師通報，於111/9/17~111/10/1期間，共有4位病人於腸鏡檢查後，在受檢完畢當天出現發燒、畏寒、腹瀉、腹痛、嘔吐等症狀，其中一位因WBC上升、CRP上升而住院治療，但皆未留取腸道檢體進行細菌培養；因疑似腸鏡室急性腸胃炎群突發，感管室隨即介入調查。
分析：本院腸鏡共有7支，採用「自動清洗機」及「手工清洗泡消」兩種清潔消毒方式，病人受檢之間採用「手工清洗泡消」方式，每日鏡檢結束後採「自動清洗機」清消方式。此四位病人使用腸鏡編號6號及7號之鏡支，當時皆採「手工清洗泡消」方式。本院手工清洗泡消流程簡述如下：一、前置作業清洗︰(一)擦拭︰以酵素清潔劑紗布由上往下擦拭內視鏡外管。(二)抽吸︰以內視鏡抽吸酵素清潔劑直至液體回流變清澈。(三)功能測驗︰交互打氣打水約20秒，以確保內管通暢。二、手工清洗︰(一)進行測漏︰以檢測內視鏡是否有損傷。(二)清洗外管︰浸泡酵素清潔液並清洗外管。(三)清洗內管︰使用專用清洗刷清洗各管道孔洞及附件，重複刷洗至少3次(清洗刷需每日消毒及檢查刷毛是否變形)。(四)沖洗︰以流動清水徹底沖淨內管、外管及附件。(五)目視檢查︰審視內視鏡及附件之清潔度及是否損壞。三、高層次消毒︰(一)浸泡Cidex OPA 10分鐘，確保管腔皆有充份浸泡(需確定有效日期及每個使用日進行濃度測試)。(二)以RO水進行最終沖洗。四、乾燥︰儲存前需以空氣噴槍完全乾燥，若即將供下位病人使用，需移除表面及管腔的水份。經感管人員實地審視「手工清洗泡消」流程發現：一、工作人員在進行鏡支Cidex OPA泡消後，未移除管腔內水份，即供給下位病人使用。二、人員以未消毒滅菌之小方巾擦拭最終沖洗後之鏡支表面水份，此舉可能污染消毒完畢之內視鏡表面。三、清洗刷之刷毛已變形仍繼續使用。
方法：一、修訂「醫護-護理-OP-0014內視鏡清洗與消毒標準作業書」，內容增訂「手工清洗泡消標準作業流程」供同仁遵守。二、規定需以空氣噴槍去除管腔內水分再供下位病人使用。三、最終沖洗後之鏡支需以滅菌紗布擦拭移除表面水份，再供下位病人使用。四、清潔刷之刷毛若有變形，應適時更換。五、感管室定期稽核內視鏡清洗消毒流程正確性。六、若再發生類似事件，建議請病人回診進行糞便檢體細菌培養，以掌握確切實證並進行正確治療。
結果：一、於111/10/11進行腸鏡6及腸鏡7清潔消毒後之細菌培養結果皆為陰性。二、截至111/10/20未再有腸鏡檢查後之病人發生腸胃炎症狀。

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