投稿分類 群突發處理

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 某醫學中心內科加護病房carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae異常事件調查與處理

投稿標題(英): Investigation and Management of a cluster of carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae (CRKP) cases in an intensive care unit of a medical center

投稿摘要: 前言
Klebsiella pneumoniae是醫院感染重要的病原體之一，對大多數抗生素具抗藥性。南部某醫學中心內科加護病房於112/6/26~7/14出現9例CRKP，其抗生素藥物敏感性試驗有2組病人相同，為釐清是否出現群聚事件，故介入調查。
方法
1.以事件時序圖、個案分布圖、抗生素藥物敏感性試驗分析表釐清病人、工作人員及環境1之關聯性。
2.單位大掃除:單位自主啟動環境大清消，分別為7/27大夜~7/28小夜、8/3大夜~白班，由單位同仁(主任、醫師、NP、護理師、書記、雇員、清潔人員)，分3班共同執行。
3.加強稽核及教育回饋:確認是否落實接觸防護措施、手部衛生，並於稽核異常時立即回饋及教育。
4.環境及工作人員採檢:7/24進行環境、相關醫療設備及工作人員手部採檢。
5.環境確校:以肉眼觀察環境清潔，並於終期消毒後環境隨機採檢ATP冷光反應檢測。
結果
1.南部某醫學中心內科加護病房共30床，此次CRKP事件9位病人，其中抗生素藥物敏感性試驗第5床及第6床相同，第18床及第17床相同(4床皆具KPC抗藥基因)，2組病人床位鄰近、醫療照護團隊雷同，無法排除其相關性。
2.環境採檢:共80件，有11件培養陽性(13.8%)，其中2件為CRKP (第6床床旁桌及抽屜把手*1，第18床消毒性洗手液壓頭*1)，其餘9件培養出其他致病菌，採檢當日第18床皆已非原CRKP病人，但卻在其消毒性洗手液壓頭培養出CRKP，顯示環境清潔未落實。
3.ATP檢測:隨機進行4次CRKP病室終期消毒後ATP檢測，共採檢21點，合格率為52.4%，結果顯示，終期消毒清潔未落實，環境清潔有待加強。
4.人員採檢: 55位工作人員手部採檢，皆無培養出CRKP。
5.感管師加強稽核發現部分醫護團隊及清潔人員未落實CRKP接觸隔離防護及手部衛生，可能因此造成病人區與護理站環境交互汙染，查核當下發現異常皆當場回饋給該員釐清錯誤觀念，並教導正確做法，相關資料亦回報給單位主管協助宣導及改善，避免相同情況再次於其他人員身上發生。
討論
1.追蹤期間雖新增9例CRKP，經調查與之前個案無相關，此事件總計18位CRKP個案，10位病人死亡，8位病況穩定轉出後出院。
2.單位進行大掃除前後，CRKP新增個案數分別為前13件，後5件，雖然產生CRKP原因很多，但經由環境採檢及單位自主大掃除可知，落實執行環境常規清潔及終期消毒也相當重要。
3.自1996年美國發現第一例具KPC 抗藥基因之CRKP後迄今，CRKP已成為醫療機構在感染管制上嚴峻的挑戰之一，正確並落實執行隔離防護、手部衛生及抗生素適當使用，才能減少及防範其傳播及危害。

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