投稿分類 感控監測

主委發表種類: 壁報

投稿標題(中): 血液透析RO系統內毒素異常事件

投稿標題(英): Management of abnormal surveillance results of RO water system.

投稿摘要: 前言
北部某醫學中心血液透析中心現有118床透析床，每月服務病人約6200至7200人次，2015年7月起啟用RO系統，現有4套RO系統分布在三個樓層。RO系統的維護及消毒原由外包廠商負責，2018年成立RO小組後，由3名專任技術員執行系統維護、消毒工作；自2020年第3季起發生RO水儲存桶(tank)出水，內毒素開始出現異常，內毒素不合格率(內毒素＞0.25EU/ml) 2020年第3季為2%，2020年第4季上升至40%，RO小組將消毒頻率及消毒方式多次調整，系統仍未達到穩定消毒成效。
方法
於2020至2021年間RO小組與感控中心召開多次跨部門會議討論異常事件處理，RO技術員將消毒頻率由隔週改為每周消毒，消毒劑原由次氯酸鈉200ppm，改用能去除生物膜的Hemoclean，濃度500 ppm過醋酸(Peracetic acid)，消毒時間靜置3小時。技術員每周採檢消毒前的RO Tank及迴流0.2 μm Filter後兩處出水口，做為消毒成效評估，感管醫檢師進行微生物培養及內毒素送檢，持續追蹤異常事件，並於感管委員會報告。
結果
經過RO小組及感控中心合作改善之下，2021 年第四季的RO水質內毒素不合格率到達0%，系統逐漸回歸穩定，並於品管專案中發表成果。於2022年6月起逐步調整降階消毒方式，消毒頻率每周變更為隔週，過醋酸濃度由500ppm改為150 ppm，靜置時間由3小時改為1小時，僅統計追蹤4套RO系統每周採檢消毒前RO Tank及迴流0.2 μm Filter後兩處報告，觀察2022年至2023年第1季的水質報告，內毒素不合格率(內毒素＞0.25EU/ml)上升至17%，發現系統逐漸發生異常，於2023年3月起將消毒方式回歸為每周消毒，消毒劑濃度也提高至500 ppm過醋酸，靜置時間固定2小時；2023年第3季內毒素不合格率下降至1%。
討論
RO系統至今已使用近10年且持續發生異常，RO系統管路可能已經出現無法消除的生物膜，為維持系統消毒效果需每周執行消毒，並且使用高濃度過醋酸消毒劑才能有效降低內毒素，未來須達到連續三個月菌落數及內毒素報告皆低於行動值，才可減少採檢頻率，僅採每月消毒前例行採檢，以減少採檢成本支出，但仍應維持每周消毒頻率。因消毒頻率增加，系統造水量增加，RO技術員應多加注意系統耗材更換的巡檢，補足技術員人力以穩定消毒狀況，並盡快訂立RO系統更新計畫汰舊換新。

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